Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная C.psittaci
Автор: MARIANNA M. • Апрель 3, 2022 • История болезни • 3,692 Слов (15 Страниц) • 610 Просмотры
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
| Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Шостак Н.А. |
Преподаватель – к.м.н. Абельдяев Д.В. |
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: _____________ Кравченко Георгий Степанович______________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: | Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная C.psittaci, средней степени тяжести, CURB-65 1 балл. ДН II ст. |
Куратор: студент(-ка) | ___________ ___________ | |
Группа: | __________________________ | |
Дата курации: | ____________11.01.2022г.__________ |
Оцениваемые разделы | Жалобы | Анамнез | Данные физикального осмотра | Предварительный диагноз и план обследования | Клинический диагноз и его обоснование | Реферативная часть истории болезни | Лечение, его обоснование | Эпикриз |
Макс. количество баллов | 3 | 3 | 2 | 3 | 5 | 3 | 4 | 2 |
Количество баллов |
Суммарное количество баллов | _____________ | (максимальное кол-во – 25 минимальное кол-во -18) | |
_____________________ | |||
(Подпись преподавателя) |
I. Паспортная часть
Ф.И.О. пациента: Кравченко Георгий Степанович.
Пол: мужской
Возраст: 30 лет (20.05.1991г.)
Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, район Новокосино, ул. Суздальская, д.1, кв.6
Профессия: ООО "Эверест-1", Инженер ПТО
Дата поступления: 11.01.2022г.
Дата курации: 11.01.2022г.
II. Жалобы
На кашель с мокротой, боль в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,7оС с потрясающими ознобами, потливость, учащение сердцебиения, спутанность сознания, головную боль, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита.
III. История настоящего заболевания
Anamnesis morbi
Со слов пациента, наличие заболевания связано с контактом с попугаем (29.12.2021г.), купленным соседями, так как «те также заболели и начали кашлять». Считает себя больным с 14:00 06.01.2022г., когда через несколько часов после прогулки на фоне полного здоровья внезапно появились сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры до 38оС, отсутствие аппетита, одышку при значительной физической нагрузке. В течение двух дней принимал жаропонижающие «Нурофен» по 2 таблетки, отмечал снижение температуры до 37.5 к утру и повышение до 38.5оС к вечеру.
Через 2 дня (08.01.2022г.) с утра появился сухой кашель и боль в грудной клетке колющего характера, усиливающаяся при кашле. Лихорадка до 38.3оС и симптомы интоксикации сохранялись. На следующий день (09.01.2022г.) кашель сопровождался слизисто – гнойной мокротой.
11.01.2022г. отметил ухудшение общего состояния и обратился с вышеперечисленными жалобами в поликлинику №13, откуда и был экстренно госпитализирован в отделение терапии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
IV. Анамнез жизни
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: Родился 20 мая 1991 года в Москве, в полной семье, вторым ребёнком по счёту. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. С 7 лет пошёл в школу, закончил 11 классов, после чего поступил в университет. Выпустился по специальности инженер. После окончания работает по специальности по сей день.
...