Закрытый перелом шейки проксимальной фаланги первого пальца левой руки со смещением

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГУ: «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой: д. м. н, профессор Гаврилов Иван Иванович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Иванов Иван Иванович

Клинический диагноз: «Закрытый перелом шейки проксимальной фаланги первого пальца левой руки со смещением»

                                      Выполнила: студентка 5 курса 3А группы

                                                               Лечебного факультета

                                                               Медкова М.С.

                                                        Преподаватель: асс. Кучеренко Сергей Леонидович

Луганск – 2020

1.Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
2. Возраст: 18 лет
3. Пол: мужской
4. Дата поступления в клинику: 15.11.20 г., в 12:30
5. Профессия и место работы: студент  ГУ «ЛГМУ» ЛНР
6. Место постоянного жительства: г. Луганск, ул. Ленина,10
7. Диагноз направившего учреждения: Закрытый перелом первого пальца левой руки?
8. Диагноз заключительный: Закрытый перелом шейки проксимальной фаланги первого пальца левой кисти со смещением

2.Жалобы

При поступлении жалобы на боль в первом пальце левой кисти, усиливающиеся при движении, отек и  ограничение подвижности.

3.Anamnesis morbi

Считает себя больным с 15.11.20 г. в 11-30, когда во время игры в футбол получил торцовый удар мячом по I пальцу левой кисти (механизм травмы прямой). На место происшествия была вызвана бригада СМП, фельдшер которой осмотрев пациента поставил предварительный диагноз: «Перелом первого пальца левой кисти?». Ввел пациенту 2 мл кеторолака в/в и произвел транспортную иммобилизацию из подручных средств (пластинки картона) . Первая помощь пациенту была оказана верно и в полном объеме. Далее бригадой скорой медицинской помощи, пациент был доставлен в травматологический пункт  ГУ «ЛГМБ№8» ЛНР.

4.Anamnesis vitae

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Перенесенные операции – аппендэктомия (11.11.2015г.) .

Туберкулез, малярию, тифы, венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Данные объективного обследования

Общее состояние больного в момент обследования – удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно розового цвета. Дыхание везикулярное, тип смешанный, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные . Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.. Артериальный пульс на лучевых артериях – симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, полный; частота пульса 76 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом  Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

6.Локальный статус (Locusmorbi)

-при осмотре отмечена угловая деформация и отек 1 пальца левой кисти

- при пальпации отмечена резкая болезненность 1 пальца левой кисти,

- при измерении укорочение 1 пальца левой кисти на 0.4 см по сравнению со

здоровой конечностью

- определяется нарушение функций и подвижности 1 пальца левой кисти.  Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.

-  отмечается крепитация 1 пальца левой кисти. Положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на проксимальную  фалангу  1 пальца левой кисти  по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома