Остеомиелит 2 пальца левой стопы

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования                                                                                                         «Омский государственный медицинский университет»                                       Министерства здравоохранения Российской Федерации                                             Кафедра госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи

Заведующий кафедрой: д.м.н.,

доцент Деговцев Евгений Николаевич

Руководитель: д.м.н. профессор

Котов Игорь Игнатьевич

Учебная история болезни

больной Смоляковой Галины Павловны

Куратор: Ширшов Никита Евгеньевич

Факультет: лечебный группа 523

Дата курации: 24.11.2023

Оценка преподавателя: _______

г. Омск, 2023 г.

1. Паспортная часть.

Ф.И.О. больного: Смолякова Галина Павловна

Возраст: 74 года (01.07.1949г)

Образование: среднее

Место работы: не работает, пенсионерка

Место жительства: г. Омск, ул. Косенкова, д.11, кв. 2

Дата поступления в стационар: 14.11.2023г

Диагноз при поступлении: Остеомиелит 2 пальца левой стопы

Диагноз клинический: а) Остеомиелит 2 пальца левой стопы

                                       б) сопутствующий: Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет II типа, Ожирение 3 степени.

2. Жалобы при поступлении.

Больная поступила с жалобами на интенсивные боли в области 2 пальца левой ступни, отечность, покраснение.

3. Расспрос по системам органов.

Система органов дыхания: кашель, мокрота, кровохарканье отсутствуют. Жалоб на одышку не предъявляет. Болей в грудной клетке не отмечает. Носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система: болей в области сердца не отмечает. Сердцебиение постоянное, усиливается при выполнении физической нагрузки. Ощущений перебоев в области сердца, пульсации нет. Отеков нет. Жалоб на перемежающуюся хромоту не предъявляет.

Система органов пищеварения: язык обложен жёлтым налётом, вкус во рту горький, аппетит снижен. Отмечает острые интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, поясничную область. Больная предъявляет жалобы на изжогу, тошноту и рвоту желчным содержимым, не приносящую облегчения. Кровотечения из прямой кишки, жжения, зуда боли в области ануса не омечает.

Система мочевыделения:  Отёков нет. Мочеиспускание свободное. Моча соломенно-жёлтого цвета.

Опорно-двигательная система: болей в костях, суставах, мышцах не отмечает. Боли в области 2 пальца левой ступни, отечность, гиперемия.

Эндокринная система: больная гиперстенического типа телосложения. ИМТ 54.25. Ожирение III степени. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Оволосение по женскому типу.

Нервно-психическая сфера: со слов больной характер спокойный, настроение удовлетворительное, повышенной раздражительности не отмечает. Больную беспокоит головную боль, общая слабость. Жалоб на изменение памяти не предъявляет. Сон глубокий, порядка 7 часов. Дрожания конечностей, судорог, нарушений походки и кожной чувствительности не отмечает.

Органы чувств: жалоб на изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса не предъявляет.

4. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной в течении 2 месяцев, когда после травмы вросшего ногтя появились боли в области 2 пальца левой ноги. За медицинской помощью долго не обращалась. Через 2 недели появились отек и гиперемия. Обратилась в скорую помощь и была госпитализирована в отделение гнойной хирургии в БСМП №1.

5. История жизни больного (Anamnesis vitae).

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт одна в благоустроеной квартире. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность не отягощена. Операции: Холецистэктоимия в 2005г. С 1982 по 1994г работала на пластмассовом заводе изолировщицей. Условия труда были удовлетворительные.