Закрытый перелом полулунной кости левого запястья со смещением

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГУ: «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой: д. м. н, профессор Гаврилов Иван Иванович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Кислый Константин Иванович

Клинический диагноз: « Закрытый перелом полулунной кости левого запястья со смещением»

           Выполнил: студент 5 курса 4 Б группы

                                                               Лечебного факультета

Акименко Виталий Владимирович

                                                                                                              Преподаватель: асс. Фролов Иван Русланович

Луганск – 2020

1.Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Кислый Константин Иванович
2. Возраст: 31 год
3. Пол: мужской
4. Дата поступления в клинику: 15.12.20 г., в 12:30
5. Профессия и место работы: санитар  ГУ «ЛРКБ» ЛНР
6. Место постоянного жительства: г. Луганск, ул. Ленина,10
7. Диагноз направившего учреждения: Закрытый перелом полулунной кости левого запястья
8. Диагноз заключительный: Закрытый перелом полулунной кости левого запястья со смещением

2.Жалобы

При поступлении жалобы на боль в основании левой кисти, усиливающиеся при попытке вывести III палец левой кисти в привычное положение, нарушение хвата кисти и отек.

3.Anamnesis morbi

Считает себя больным с 15.12.20 г. в 11-30, когда во время езды на велосипеде упал на разогнутую кисть левой руки (механизм травмы прямой). На место происшествия была вызвана бригада СМП, фельдшер которой, осмотрев пациента, поставил предварительный диагноз: «Закрытый перелом полулунной кости левого запястья ?». Ввел пациенту 2 мл кеторолака в/в и произвел транспортную иммобилизацию шиной  Крамера. Первая помощь пациенту была оказана верно и в полном объеме. Далее бригадой скорой медицинской помощи, пациент был доставлен в травматологический пункт  ГУ «ЛГМБ№8» ЛНР.

4.Anamnesis vitae

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Перенесенные операции – аппендэктомия (11.11.2015г.) .

Туберкулез, малярию, тифы, венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

5. Данные объективного обследования

Общее состояние больного в момент обследования – удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно розового цвета. Дыхание везикулярное, тип смешанный, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные . Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.. Артериальный пульс на лучевых артериях – симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, полный; частота пульса 76 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом  Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

6.Локальный статус (Locus morbi)

-при осмотре отмечена  деформация сжатием и отек запястья левой кисти

- при пальпации отмечена резкая болезненность основания левой кисти

- при измерении укорочение запястья левой кисти на 0.5 см по сравнению со

здоровой конечностью

- определяется нарушение функций и подвижности 3 пальца левой кисти (палец находится в полусогнутом положении. При попытке вывести 3 палец левой кисти в привычное положении боль резко усиливается). Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.

-  при толчке по оси III и IV пальцев боль отдает в область полулунной кости

 - нарушений чувствительности и кровообращения на периферии конечности не

выявлены

7.Предварительный диагноз

Закрытый перелом полулунной кости левого запястья .

8.Описание рентгенограммы

На обзорной рентгенограмме левой кисти в передне-задней и боковой  проекциях от 15.12.20г., в области полулунной кости левой кисти отмечается нарушение ее целостности и смещение.

[pic 1]

9.Клинический диагноз

 Закрытый перелом полулунной кости левого запястья со смещением.