Закрытый перелом левой ключицы со смещением

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»

Кафедра ортопедии и травматологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Гаврилов И.И.

Группу ведет: к.м.н., доцент Кучеренко Сергей Леонидович

История болезни

Больного: Сидоров А.С.

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующий: нет

Даты курации: 22.11.21-30.11.21

Куратор:  Загорулько Т.П.

Студентка 1-А группы,

I медицинского факультета,

Лечебное дело

ЛУГАНСК 2021

1.Паспортная часть

1. ФИО: Сидоров Александр Сергеевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 45 лет

4. Семейное положение: женат

5. Место работы: «ЛУГАНСКГАЗ» , бухгалтер

6. Место жительства: Ленинский район, улица Молодежная, 35

7. Кем направлен больной: бригада СМП

8. Дата и  время госпитализации: 12.30 22.11.21

9. Диагноз направившего учреждения: закрытый  перелом левой ключицы со смещением

10. Исход заболевания: выздоровление

2. Жалобы

Больной жалуется на боль в области левой ключицы, нарушение двигательной функции, видимую деформацию и отечность в области ключицы.

3. Анамнез заболевания(травмы)

Со слов больного, травма была получена 22.11.21.  около 11:00 упал на левое плечо оступившись в подъезде своего дома, он ощутил резкую боль и увидел деформацию в области ключицы.На догоспитальном этапе выполнено обезболивание 1 мл кеторолака в/м. Помощь на догоспитальном этапе была проведена не в полном объеме, т.к. Бригадой СПМ не была наложена иммобилизация на пораженный сегмент. Пациентку доставили в травматологическое отделение, где она была осмотрена дежурным врачом и госпитализирован в стационар с предварительным диагнозом – закрытый перелом левой ключицы.

4.Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ветрянная оспа, периодические ОРВИ.

Туберкулез, малярию, тиф, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

5. Объективные данные

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено  кпереди, поддерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь). Телосложение -нормостеническое, рост 185 см, вес 75 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без патологический изменений.

Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД 20/мин. При аускультации дыхание везикулярное, патологические шумы отсутствуют.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют. Пульс 85/мин, ритмичный. АД 140/90 мм.рт.ст.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

6.Локальный статус

Наблюдается вынужденное положение больного (голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди,поддерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь).

При осмотре левой ключицы отмечаются припухлость, подключичная ямка сглажена. Пальпаторно выявлено нарушение непрерывности кости.

Кровообращение и иннервация сохранены.

При измерении анатомическое укорочение левой ключицы на 1,5 см. Расстояние между остистыми отростками и медиальным углом левой лопатки увеличено на 4 см в сравнении со здоровой стороной.

Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за боли.

7. Предварительный диагноз

Закрытый перелом левой ключицы со смещением.

8. Рентгенограмма

Рентгенография от 22.11.21г