ЖКБ. Острый холецистит

Федеральное государственное бюджетное[pic 1]

образовательное учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский

университет им. В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н. Капралов С. В.
Преподаватель: Ассистент Данилов А.Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: О. Ю. К.
Возраст: 65 лет
Основной клинический диагноз: ЖКБ. Острый холецистит.

Работу выполнила:

студентка 5 группы 3 курса

педиатрического факультета

Хохлова Елизавета Юрьевна

Саратов 2023

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФИО – О. Ю. К.
2. Пол – женский
3. Возраст – 65 лет
4. Дата рождения – 15.05.1958 год
5. Профессия, должность, место работы: учитель в МБОУ СОШ №10.
6. Домашний адрес: Саратов
7. Дата поступления в клинику: 27.04.2023 год
8. Диагноз направившего учреждения: Острый холецистит.

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

Тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании. Так же постоянная тошнота, частая рвота, сухость во рту, общая слабость.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 2020 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. По результатам УЗИ был поставлен диагноз - желчнокаменная болезнь. До настоящего времени больную госпитализировали однократно  в связи с обострением заболевания. Был поставлен диагноз - острый холецистит.

Начало настоящего приступа острое. 27.04.2023 больная почувствовала резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пыталась купировать боль приемом но-шпы - без эффекта. Через 15 часов от начала приступа больная была госпитализирована по скорой медицинской помощи в хирургическое отделение Клинической больницы №1 им. С.Р. Миротворцева.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась 15.05.1958 в г. Саратов в семье служащих, единственный ребенок. В школу пошла с 6 лет, росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала.

Трудовую деятельность начала с 21 года, работала учителем.

Замужем, имеет 2-х детей. Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Перенесла две беременности (в 25 и 29 лет). Первая беременность протекала с осложнениями, гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 45 лет.

Жилищно-коммунальные условия хорошие, проживает в частном доме; питание регулярное, полноценное, разнообразное.

Вредные привычки – алкоголь употребляет редко, курение и употребление наркотиков отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции – поллиноз, непереносимости лекарственных веществ не отмечает.

Перенесенные заболевания - в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает. 

Страдает ожирением 1 степени.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО(STATUS PRAESENS)

1. Общее состояние и самочувствие:

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, реакция на окружающих - сдержанная.  Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.  Рост – 171 см, вес – 88 кг. Телосложение гиперстенического типа.