Внебольничная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложненная, острое течение

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава  России

Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии

Лечебный факультет

История болезни

Ф.И.О. больного _Р Тимур Рустамович_____________________________

Возраст 2 года 8 месяцев 15 дней

Клинический диагноз:  Внебольничная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложненная, острое течение.        

                                                                    Дата курации: 27.10.2017

                                                                                  Куратор: студент 520 группы

                                                                               ОА.А.                                                         

                                                                           Проверил: ассистент (доцент)

                                                                                 ___________________________

Челябинск 2017

1. Паспортная часть

1. Фамилия Р
2. Имя Тимур
3. Отчество Рустамович
4. Дата рождения 12.02.2015
5. Паспортный возраст 2 года 8 месяцев 15 дней
6. Возрастная группа_____2 года 9 месяцев______________________________________
7. Организован (д\с №, школа, класс) д/с №3

Не организован

1. ФИО, возраст, место работы, должность матери Р Алия Файзулловна, 29 лет, не работает

ФИО, возраст, место работы, должность отца Р Рустам Абдулаевич,     28 лет, ЭСК Урал, начальник производства

1. Адрес дом. ул. Мартеновская 16-99
2.  Кем направлен к клинику ДП №8 участковым врачом
3.  Дата поступления в клинику 18.10.2017
4.  Диагноз при поступлении  Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

1. Анамнез болезни

1. Жалобы при поступлении

На сухой, периодически с влажным компонентом кашель, преимущественно ночью, перед сном, температура не повышалась.

1. Жалобы на момент курации

Повышение температуры до 380С

1. Как давно болен, с чего началось заболевание и его динамика.Первое обращение к врачу. Проводимое лечение и его эффективность. Возможная причина заболевания (обострения хронического заболевания).

Болен с 11.10.2017, заболевание началось с сухого кашля, температура не повышалась. Самостоятельно обратились в ДП №8, где ребенок был осмотрен участковым педиатром, были назначены ингаляции с физ. раствором, Зодак. Дома ингаляции выполнялись 2-3 р/день, принимался сироп Гербион 2-3 р/день, Зодак. Кашель в динамике усилился. 17.10.2017 был повторно осмотрен педиатром в поликлинике, направлен на рентгенологическое исследование органов грудной клетки – признаки правосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии. Направлен на госпитализацию в МБУЗ ДГКБ №8.

1. Анамнез жизни

Антенатальный период:

Ребенок от I беременности, протекавшей без особенностей.

Перенесенные во время беременности заболевания: ОРВИ.

Роды по счету I, в срок. Роды физиологические.

Оценка новорожденного по шкале Апгар 8 баллов.

Период новорожденности:

Доношен. Масса при рождении – 3400 г. Длина тела – 51 см. Закричал сразу. Был сразу приложен к груди. Выписан из род.дома на 3 сутки, домой.

Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка:

Начал фиксировать взгляд на предметы с 3 мес.

Голову держит с 1,5 мес.

Сидит с 6 мес.

Ходит самостоятельно с 1 года.

Речевое развитие: гуление с 7 нед., первые слоги с 6 мес., первые слова с 11 мес., предложения с 2,5 лет.

Стал посещать детские ясли в возрасте 2 лет 4 мес.

Вскармливание ребенка: находился на грудном вскармливании до 6-7 мес. Прикорм введен с 5 мес. в виде овощного пюре. Время введения соков – 6 мес., желтка – 7 мес.

Сведения о профилактических прививках: прививки согласно национальному календарю по возрасту, поствакциональный период без особенностей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ – редко, без осложнений, лечение Эргофероном, ингаляциями. Аллергические реакции на продукты питания и лекарственные средства отсутствуют.