Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения в стадии инфильтрации
Автор: Мира Войнаровская • Март 5, 2023 • История болезни • 3,341 Слов (14 Страниц) • 169 Просмотры
Михайлеченко Петр Петрович
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения в стадии инфильтрации. ДН I степени.
Осложнения -
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ
- ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Михайлеченко Петр Петрович
2. Пол: мужской
3. Возраст: 64 года
4. Постоянное место жительства
5. Профессия: вахтер
6. Дата поступления: 08.04
7. Дата курации: 08.04-26.04
- ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении больной жалуется на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренной физической нагрузке, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, общую слабость, потливость и головную боль.
- ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро три дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, аспирин. На фоне лечения существенной положительной динамики не отмечено.Пациент курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в последние два года появилась одышка при умеренной физической нагрузке.
- ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в г.Луганске в 1958 году. Единственный ребенок в семье. На момент рождения матери было 19 лет, отцу – 25. Вскармливался грудью. Рос и развивался нормально. Признаков рахита в детстве не наблюдалось. Хорошо учился в школе.
Жилищно - бытовые условия благопритяные, отдельная квартира. Женат, материальная обеспеченность семьи – удовлетворительная. Питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Часто бывает на свежем воздухе. Физ. Культурой и спортом не занимается. Пациент - бывший военнослужащий, в настоящее время на пенсии, работает вахтером.
Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.
Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия. Курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки сигарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в последние два года появилась одышка при умеренной физической нагрузке.
Семейный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен.
V. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое телосложение. Вес 71, рост 170.
Температура тела - 37,6°С.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, отмечается гиперемия кожи лица
Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, одиночные, не спаяны с окружающими тканями. Мышцы достаточно развиты . Мышечная сила сохранена. Судороги отсутствуют.
- ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Система дыхания
Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании.
ЧД в покое - 22 в минуту.
Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области - усиление голосового дрожания.
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки - зона крепитации.
...