Стабильная стенокардия напряжения ФК II

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения ФК II. Коронарография от 13.12.2022. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА в терминальном отделе 40%; протяженная субокклюзия ПМЖВ в пр/3 среднего сегмента; стеноз ДВ-1 в проксимальном отделе 80%; стеноз интермедиарной ветви в среднем отделе 90%; стеноз ПКА в устье 60%, на границе среднего сегмента 90%; стеноз ЗБВ в проксимальном отделе 90%. Гиперхолестеринемия.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Достигнутая степень артериальной гипертензии 1. Риск 4 (высокий).

Осложнения: ХСН I ФК II по NYHA. ХБП 3а ст. (СКФ по CKD-EPI 52мл/мин/1,73м2).

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хронический геморрой. Хронический подагрический артрит, стадия ремиссии, рентгенологическая стадия не уточнена, ФН I ст.

                                                                   Дата курации: 13.12.2022

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:  Иванов Иван Иванович

Пол: мужской

Возраст: 73 года

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 12.12.2022 12:41

Дата курации: 13.12.2022

II. ЖАЛОБЫ

На момент курации: жалоб не предъявляет.

При поступлении: боли за грудиной давящего, сжимающего характера длительностью около 10-15 минут ; чувство тяжести в груди и нехватка воздуха; одышка, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба в умеренном темпе > 200 м, подъем по лестнице >3 этажей),  после прекращения физической нагрузки боль постепенно затихала.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Страдает многолетней артериальной гипертензией  с максимальным повышением АД 180/100 мм рт. ст; привычное АД 130/80 мм рт.ст. В течение последнего года появилась давящая боль за грудиной при физической или сильной эмоциональной нагрузке. По данным велоэргометрии выявлена горизонтальная депрессия V5-V6 более 1 мм. Принимает постоянно аспирин, бисопролол, вамлосет, розувастатин, кардикет (точные дозировки принимаемых препаратов назвать затрудняется). Направлен планово в ГКБ №67

им. Л.А. Ворохобова для проведения КАГ.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился  05.05.1949  в благополучной семье первым по счёту ребёнком; воздействие вредных факторов при беременности не отмечалось. Условия жизни, материальное обеспечение, социальные условия удовлетворительные. Получил высшее образование.

Семейно-половой анамнез: В настоящее время женат, есть двое детей, сын и дочь.

Трудовой анамнез: После получения высшего образования работал преподавателем музыки и регулярно играл на баяне, последний год в связи с тяжестью состояния здоровья играть перестал, но продолжил работать.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире. Комнаты светлые, теплые. Площадь помещений считает достаточной. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства имеются. Проживает в экологически благоприятной зоне. Климат умеренно-континентальный, в зонах экологических бедствий пациент не пребывал.

Питание: режим питания 4 – 5 разовый, пища разнообразная, калорийная

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: Туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает;. Новой коронавирусной инфекцией не болел, вакцинирован. От гриппа привит.

Перенесенные операции: 09.2022 трансуретральная резекция предстательной железы + лазерная цистолитотрипсия.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными отсутствуют; не пребывает в эндемическом или эпизоотическом очаге; не подвергался укусам насекомых, животных. Наличие медицинских и косметологических манипуляций с повреждением целостности кожных покровов пациентка отрицает.

Аллергологический анамнез: имеется аллергическая реакция на пенициллин.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови/ее компонентов отрицает.