Стенокардия напряжения 2 ФК

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра «Госпитальная терапия, профессиональные болезни и клиническая фармакология»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Копылов Анатолий Тимофеевич

Выполнила: студентка 5 курса

МИ ЛД – 18 – 506– 1

Александрова Мария Владимировна

Проверила: к.м.н., доцент Ядрихинская В.Н

г. Якутск, 2023г.

ГАУ РС(Я) Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины, г. Якутска

677000, РОССИИ, САХА /ЯКУТИЯ/ РЕСПУБЛИКА, Г ЯКУТСК, СЕРГЕЛЯХСКОЕ ШОССЕ, 4 КЦ Отделение терапии.

Кем направлен больной: ГАУ РС(Я) РКБ №3.

Поступил: 01.03.2023г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Копылов Анатолий Тимофеевич

Возраст: 13.01.1945, 78 года

Национальность: саха

Пол: мужской

Образование: высшее

Социальное положение: Пенсионер. Не работает.

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Якутск улица Дзержинского 24, кв. 77.

Диагноз, с которым больной направлен: I20.0 ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Коронаросклероз. Коронарокальциноз. : I11.0 Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия контролируемая, pCCO4. Сахарный диабет 2 типа, ИНПФ.

Предварительный диагноз при поступлении: I20.0 ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Коронаросклероз. Коронарокальциноз. : I11.0 Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия контролируемая, pCCO4. Сахарный диабет 2 типа, ИНПФ.

Окончательный клинический диагноз:

Основной: I20.0 ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Коронаросклероз. Коронарокальциноз. Стеноз ствола ЛКА до 30%. Окклюзия ДВ 1 ПНА в устье. Критический стеноз ДВ2 ПНА в устье до 90%. Стеноз ОА в устье до 80%. Стенозы ПКА в п/з и с/з до 50%. Правовенечный тип. ТЛБАП со стентированием устья ДВ2 ПНА DES Resolute Integrity 2.5мм х 12мм от 12.07.2022. HPC. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Синдром Фредерика. CHA2DS2VASc 5б; HAS-BLED 3б. Состояние после имплантации ЭКС в режиме DDDR от 15.09.21. ППС: Недостаточность ТК 1-2ст.

Фоновое заболевание: I11.0 Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия контролируемая, pCCO4. Сахарный диабет 2 типа, ИНПФ.

Сопутствующий: I70.0 Атеросклероз аорты, сонных артерий. Стенозы: ОСА и ВСА слева. Атеросклероз сонных артерий. Операция КЭАЭ справа от 12.03.2019 г ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, вне обострения. Лейкоплакия пищевода. Атрофический гастрит, вне обострения. Реконвалесцент от сентября 2021г. ДГПЖ.

Осложнения: I50.0 ХСН 2а стадии с сохр ФВ (62%), ФК 2 по NYHA. Легочная гипертензия 1 степени.

Жалобы при поступлении.

Жалобы на момент осмотра: на общую слабость, появление мелкоточечной красной сыпи на предплечьях обеих рук, ноющие боли в эпигастрии.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 2000г состоит на учета п\п СД, ГБ длительное время. АД максимально до 180/…мм.рт.ст. адаптирована 120/… мм.рт.ст. осмотр. В течении многих лет отмечал кратковременные потери сознания. Давность НРС сказать не может, выявлен ХМЭКГ. Ангинозные боли колюще- сжимающего характера отмечает с 2021г, без связи с ФН, купируются самостоятельно в течении нескольких минут.

Одышка прогрессировании в течении года, отмечает при ходьбе по прямому менее 300 метров, при подъеме с 1 этаж, снижение толерантности к ФН.

Получал стационарное лечение в КХО с 14.09.21г по 21.09.21г с ДЗ: НРС. Пароксизмальная форма ФП, нормо-брадиварнант. Синдром Фредерика, имплантирован ЭКС в режиме DDDR 15.09.21г, после имплантации ЭКС отмечает улучшение в виде отсутствия потерь сознания. Проведена СКАГ 21.09.21г, где выявлен Коронаросклероз. Коронарокальциноз. Стеноз Дв-2 до 60%. стеноз устья ОВ до 80%. Стенозы ПКА в п/3 до 60%. Правовенечный тип.