ИБС: стенокардия напряжения

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Алтайский Государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ)

Кафедра: Факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии иммунологии и аллергологии.

История болезни

Зав. Кафедрой - д.м.н., профессор И.В.Осипова

Преподаватель - к.м.н., доцент Н.В. Пырикова

Куратор: студент 423 гр. И.М. Захарова

Больная: XXX , 75 лет

Клинический диагноз

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

ИБС: стенокардия напряжения , III Ф.К., ХСН II Б cтадия, III Ф.К.

 СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ:

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая 1 степень, риск 4. (ИБС, ГЛЖ, ожирение, возраст).

Атеросклероз. Атеросклероз аорты и ее ветвей.

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, ремиссия. ДН-0 SpO2 - 97%.

Cахарный диабет 2 тип, впервые выявленный в рамках метаболического синдрома.

Абдоминальное ожирение I степени.

Паспортные данные

Ф.И.О.: ХХХ

Возраст: 75 лет

Место жительства: Благовещенский район с. Леньки

Место работы: Пенсионерка

Группа крови: В (II), Rh +

Лекарственная непереносимость: пенициллин

Гемотрансфузии: не было

Дата поступления в больницу: 26.03.15. г.

Время курации: с 26 марта 2015 по 3 апреля 2015г

Жалобы

При поступлении на:

Периодические приступообразные боли за грудиной, имеют сжимающий жгучий характер, иррадиирующие в левое плечо и в левую лопаточную область, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём по лестнице на 5 ступеней, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние до 10 м.), длится около 5-7 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1-2 таб. Периодические головная боль, мелькание «мушек» перед глазами на фоне повышения АД до 150 /100мм. рт.ст. Одышка возникает на выдохе в покое, усиливается в горизонтальном положении, купируется Беротеком ингаляционно. Кашель частый, влажный с трудноотделяемой мокротой, она прозрачная, вязкая, до 20 мл в сутки. Приступы удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе) которое появляется в горизонтальном положении, возникают 2 раза в неделю в ночное время купируются Беротеком. Отеки, периодически появляющиеся к вечеру. Отмечает онемение пальцев рук и ног. Утомляемость повышенная

В настоящее время: Жалобы на одышку и кашель.

Вывод: На основании жалоб больной можно предположить, что в патологический процесс вовлечены: сердечно-сосудистая система (боли за грудиной, повышение АД, отеки на нижних конечностях,), дыхательная система (кашель частый, влажный с отделением мокроты, приступы удушья).Наблюдаются синдром стенокардии(боли сжимающего характера, при нагрузке,купируемые нитроглицерином),синдром артериальной гипертензии (повышение АД 160/100мм. рт. ст., головные боли), синдром бронхообструкции (малопродуктивный кашель, приступы удушья),синдром ХСН (периферические отеки, одышка усиливающаяся в горизонтальном положении).

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 1995 года, когда после интенсивной физической нагрузки (ходьба на расстоянии до 500м) и эмоционального напряжения появились систематические боли за грудиной сжимающего характера в течение 3-5 мин, купируемые нитроглицирином. Обратилась за помощью к терапевту в больнице по месту жительства, была госпитализирована в ТО НУЗ ОКБ с Диагнозом стенокардия напряжения. После этого на протяжении 5 лет, принимала лозап и верошпирон, состояние было стабильное. В 2001 г после смерти дочери состояние ухудшилось, боли стали беспокоить при умеренных нагрузках (ходьба до 300 м, подъем по лестнице до1- 2 пролета). В сентябре 2001 г. проходила лечение в течении 2 недель в ТО железнодорожной больницы. Затем в 2003 г. снова была госпитализирована с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., так как боли стали продолжительней до 7-10 мин, и беспокоить при минимальной физической активности (ходьба по ровной местности до 200м, подъем по лестнице на 1 пролет). Последняя госпитализация в ТО Железнодорожной больнице в 2013 году. Одышка появилась около 7 лет назад при умеренной физической нагрузке, затем с апреля 2013 г в покое, отмечает отеки нижних конечностей. Принимала лозап, верошпирон, тригрим, пектрол, амлодипин. Ухудшение с сентября 2014 года в виде нарастания болей за грудиной сжимающего характера при минимальной нагрузке, одышки и появлении отеков, не с чем не связывает.