ИБС, Стенокардия напряжения, ФК-3, Кардиосклероз атеросклеротический, ХСН – 2а

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко

 Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: Провоторов В.М.

Преподаватель: Воробьев Н.Т.

Медицинская карта

Масленников Иван Михайлович

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Кардиосклероз постинфарктный и атеросклеротический. Перманентная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. риск 4.

Осложнения: ХСН - IIA. ФК - III

Куратор:

студент стоматологического факультета
4 курса 8 группы

Минин М.Г.

Воронеж 2013

1. Паспортные данные:

1. Ф. И. О.:  Масленников Иван Михайлович
2. Возраст: 65 лет 16.08.1947
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Образование: среднее техническое
6. Место работы: пенсионер
7. Домашний адрес: г. Воронеж Октябрьская д. 204
8. Дата поступления: 26. 06. 2017
9. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Аритмический вариант.
10. Диагноз при поступлении: ИБС, Стенокардия напряжения,

ФК-3, Кардиосклероз атеросклеротический, ХСН – 2а  .

1. Жалобы:

На момент поступления больного беспокоили усиливающиеся, давящие, сжимающие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглицерина, валидола, корвалола. Больного беспокоило ощущение «перебоев в работе сердца, сопровождающееся  чувством нехватки воздуха,   возникающее при незначительной нагрузке и в покое, отеки на ногах. Также он предъявлял жалобы на слабость, головокружение, головную боль.

1. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 1995 года с момента получения 2 гр. инвалидности. С того момента стал отмечать повышение давления до 260/ 180 , ощущение «перебоев в работе сердца». Ежегодно получал курсы лечения в плановом порядке и по скорой помощи. Ритм не был установлен. Позже стали беспокоить тупые, давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку.

В течение последних трех лет отмечает появление одышки и сердцебиения при минимальной физической нагрузке. 3-4 раза в год получает стационарное лечение. Дома принимает индапамид, адельфан. Приступы боли дома купирует приемом андипала, нитроглицерина, валидола, корвалола.

Наблюдалось усиление и учащение болей, ухудшение общего состояния организма.  Больной находился на учете у участкового врача в районной поликлинике, не раз лежал в стационаре.

Непереносимости каких-либо лекарств и процедур не наблюдалось.

В день курации, со слов больного, самочувствие несколько лучше, чем при поступлении в стационар.

1. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Родился  16 августа 1947 года в Воронеже. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия, питание в семье были  хорошие. В детстве переболел ангиной, корью, краснухой, ОРВИ.

 Пошел в школу, учился хорошо. Трудовую деятельность начал,  работая газоэлектросварщиком. В настоящее время на пенсии.

Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет жареную и жирную пищу. Проживает в городе. Пребывание на воздухе регулярное.

Перенесенные заболевания: Вирусными и простудными заболеваниями болеет  1-2 раза в год. Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь.

Наследственный анамнез не знает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными  в течение последних  3 недель  не находился.

1. Настоящее состояние больного.

1. Общий осмотр больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: лежа.