Синдром воспаления слизистой оболочки желудка

Клинический диагноз

1. Основное заболевание: Синдром воспаления слизистой оболочки желудка, синдром воспалительного поражения двенадцатиперстной кишки.

2. Осложнения основного заболевания: диспепсический синдром, астенический синдром.

3. Сопутствующие заболевания: -

АНАМНЕЗ

Жалобы

Основные: сильные схваткообразные боли в пупочной области, возникающие через 1-2 часа после еды, сопровождаемы тошнотой, 2 раза с рвотой, тяжесть в животе, кислый вкус во рту.

Неспецифические: слабость, усталость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Заболевание началось остро ночью с 19.05.2020 на 20.05.2020 после посещения кафе. Появились сильные схваткообразные боли в пупочной области, тошнота, рвота. Мать вызвала скорую помощь. Ребенок в состоянии средней степени тяжести был доставлен в приемное отделение ГКБ с подозрением на острый аппендицит, где был осмотрен хирургом, проведены ОАК, ОАМ. В ОАК были выявлены лейкоцитоз (10х109 г/л) и увеличение СОЭ до 12 мм/ч. ОАМ без особенностей. Госпитализирован 20.05.2020 в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит под наблюдение дежурного врача для дальнейшего уточнения диагноза.

Заключение: острое поражение ЖКТ.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Антенатальный период развития

Настоящая беременность:

первая;

течение физиологическое;

 условия жизни и труда матери благоприятные, питание полноценное, был использован декретный отпуск, профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют.

Роды: первые, в срок, продолжительностью 8 часов, физиологические, окраска околоплодных вод нормальная, плацента нормальная.

Период новорожденности:

Длина тела при рождении 55 см, масса 3,410 кг, окружность головы 35см, груди 36 см.

Оценка по шкале Апгар 7,7 баллов. Был на естественном вскармливании до 12 месяцев. Дальнейшее физическое и нервно-психическое развитие соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания и операции: ОРЗ 2 раза в год.

Профилактические прививки проводились соответственно возрасту. Проба Манту от 17.10.19 отрицательная.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез

Отец – 35 лет, механик, страдает язвенной болезнью желудка. Мать – 33 года, воспитательница в детском саду. Младшая сестра – 4 года, здорова. Туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания, внезапные смерти у ближайших родственников отрицают.

Социально – бытовой анамнез

Проживает вместе со своими родителями и сестрой в трехкомнатной благоустроенной квартире. Условия проживания семьи удовлетворительные. Психологический микроклимат в семье доброжелательный. Материальное обеспечение семьи достаточное. Ребенок обучается в лицее с физико-математическим уклоном с дополнительными занятиями (уроками). Питание полноценное, режим дня и питания по возможности соблюдает. Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает.

Заключение: факторы, способствующие развитию острого аппендицита, не обнаружены. Язвенная болезнь отца может указывать на инфицирование ребенка H. pylori.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Жалобы на день курации: сильные схваткообразные боли в пупочной области, тошнота.

Оценка тяжести состояния пациента -  средней тяжести.

Самочувствие – плохое.

Общий осмотр

Сознание: ясное.

Положение пациента вынужденное.

Поведение адекватное, реакция на осмотр - безразличие, настроение угнетенное.

Выражение лица страдальческое.