Травматическое поражение слизистой оболочки полости рта, острая химическая травма языка

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский университет имени              В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения России

(ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра стоматологии терапевтической

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Н.В. Булкина

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: больная  С

ДИАГНОЗ: травматическое поражение слизистой оболочки полости рта, острая химическая травма языка (МКБ-10: T 28.5 – химический ожог рта и глотки)

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Время курации: с 19.09.2018 по 03.10.2018

Куратор: студентка 5 курса 1 группы  стоматологического факультета

САРАТОВ 2018

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного пациентка С

Год рождения 1993 пол женский

Адрес ул. 4-я Прокатная 15, кв. 166                                                            

Место работы магазин «Спутник»

Профессия продавец

Дата обращения на кафедру 19.09.2018

Диагноз травматическое поражение слизистой оболочки полости рта, острая химическая травма языка (МКБ-10: T 28.5 – химический ожог рта и глотки)

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО

ЖАЛОБЫ

Пациентка предъявляет жалобы на сильную болезненность языка во время разговора и приёма пищи.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сутки назад проходила лечение в частной стоматологической клинике по поводу лечения неосложненного кариеса 26 и 27 зубов. Во время приёма было чувство пощипывания и жжения языка,  на что врач не обратил внимания.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

• Со слов пациентки, гигиенический уход за полостью рта осуществляется регулярно,  два раз в день с использованием зубной щётки и пасты «Colgate».
• Питание рациональное  с преобладанием углеводной пищи.
• Вредные привычки отсутствуют.
• Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и половых желез, сердечно-сосудистой системы, а также гепатит и ВИЧ отрицает.
• Профессиональные вредности отсутствуют.
• Аллергологический анамнез не отягощен.
• Заболеваний у матери во второй половине беременности не было. Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет).

ОСМОТР БОЛЬНОГО.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Изменений конфигурации лица не наблюдается.  Кожные покровы лица и шеи физиологической окраски, без патологических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма губ физиологической окраски, умеренно увлажнена, без патологических элементов. Губы смыкаются свободно, по линии Клейна.

Состояние ВНЧС в норме. Открывание рта безболезненное, плавное, без девиации, в полном объёме.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка преддверия полости рта: бледно-розового цвета, хорошо увлажнена; отечность, припухлость отсутствуют, целостность не нарушена. Уздечки верхней и нижней губы имеют треугольную форму, вплетаются на границе свободной и прикрепленной части десны. При отведении губ до горизонтального положения ишемии и отхождения десневого сосочка от шейки зуба не наблюдается. Глубина преддверия полости рта – средняя (7 мм). Тяжи преддверия отсутствуют.