Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия корешка S1, стадия обострения

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Институт клинической неврологии и реабилитационной медицины

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Л.М.Н. 44 года

Клинический диагноз

Основной: Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия корешка S1, стадия обострения.

Сопутствующий: Подагрический артрит, язвенная болезнь.

Осложнения: нет

Куратор: студентка 422 гр.,

лечебного ф-та

Шаройко Анастасия

Вадимовна    

Преподаватель: Паршина А.М.                                                                                                

г. Владивосток 2022 г.

Паспортная часть

1. ФИО: Л.М.Н
2. Возраст: 44 года
3. Пол: мужской
4. Дата рождения: 04.05.1977г.
5. Национальность: русский
6. Профессия, должность: Старший технический инженер саперного батальона, старший прапорщик.
7. Домашний адрес: Приморский край, г. Владивосток
8. Семейное положение: женат
9. Время поступления в больницу: 03.02.2022г.
10. Дата курации: 1.03.2022г.

Жалобы  

Основные: Постоянные ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие по заднелатеральной поверхности левого бедра. Боль усиливается при ходьбе, поднятии тяжелых предметов.

Дополнительные: нет.

Расспрос по системам

Общее состояние: Общую слабость, утомляемость, снижения работоспособности не отмечает. Повышения температуры не наблюдалось. Похудение или отсутствие полноты не наблюдается. Повышение потливости не наблюдается, кожной сухости нет, кожный зуд отсутствует.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный. Кашель, кровохарканье, приступы удушья, боли в грудной клетке или спине отрицает.

Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца, ощущение пульсации, сердцебиения и перебоев в деятельности сердца отсутствуют. Наличие одышки, отеков, чувства тяжести в левом подреберье отрицает.

Система органов пищеварения: Боли, жжение в языке, неприятный вкус и запах во рту отрицает. Сухости во рту нет. Усиленного слюнотечения нет. Питается три раза в день, аппетит не нарушен. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободные. Боли в животе, тошноту, рвоту отрицает. Распирание и тяжесть в поджелудочной и других областях не отмечает. Вздутие живота, отхождение газов, урчание в животе отсутствуют. Стул регулярный – 1 раз в 2 дня. Испражнения оформленные без примесей слизи, гноя и остатков непереваренной пищи. Кровотечение из прямой кишки, зуд, жжение, боли в области заднего прохода отрицает.

Система мочевыделения: Боль в области пояснично-крестцового отдела позвоночника отрицает. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Диурез с преобладанием дневного. Цвет мочи соломенно-желтый. Наличие крови в моче не отмечает. Непроизвольным мочеиспусканием не страдает.

Опорно-двигательная система: Боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией по заднелатеральной поверхности левого бедра. Интенсивность по шкале боли- 8 баллов. Суставы не деформированы, без припухлостей. Хруст при движении не отмечается. Покраснения, повышения температуры в области суставов нет. Объём активных и пассивных движений сохранен.

Эндокринная система: Нарушение роста и телосложения не наблюдалось. Наличие лишнего веса не отмечает. Чрезмерной потливости, сухости кожи, появление растяжений на теле и изменения цвета кожи не наблюдает. Волосяной покров соответствует возрасту и полу.

Нервная система, органы чувств и психологический статус: Спокойный, сдержанный, резких смен настроения и повышенной раздражительности не отмечает. Общителен. Снижение зрения и головные боли не отмечает. Шум в ушах, головокружение, нарушение памяти отрицает. Сон глубокий, состояние после сна комфортное. Дрожания конечностей, судорог нет. Походка обычная. Со стороны слуха, обоняния, осязания, вкуса изменений не отмечает.