Хронический пиелонефрит период обострения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ  

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

Кафедра педиатрии с курсом ИДПО

Дисциплина: факультетская педиатрия

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ 

Пациент: Д.Р.Р.,

 возраст: 17 лет 9 мес.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит период обострения.

Дата курации: с 10.02 по 14.02.2020г. 

2020

I.Паспортная часть

Ф.И.О.:Д.Р.Р.

Возраст: 17лет 9мес

Пол: жен

Социальное положение: школьник

Инвалидность: -

Местожительство:

Дата госпитализации: 6.02.20

Отделение: детская хирургия

II.Жалобы

на боли в животе, тошноту, частое болезненное мочеиспускание.

III.История настоящего заболевания (anamnesismorbi)

Со слов болеет в течении 24 часов боли в животе постоянного характера, тошнота, частое болезненное мочеиспускание. Вызвали скорую помощь. Боли не прекратились, обратились в БСМП.

IV. История жизни(anamnesisvitae)

Растет, развивается соответственно возраста.

Профилактические прививки по календарю.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту: хорошие, живёт в квартире.

Питание: регулярное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, крапивница, острый пиелонефрит

Кожно-венерические заболевания отриц

Туберкулез- отриц
Сахарный диабет-отриц

Гемотрансфузии- отриц

Аллергические реакции на мед. препараты: нет со слов

Состояние здоровья родителей: наследственность не отягощена.

V. Настоящее состояние (statuspresens)

Общее состояние на момент осмотра: средней тяжести. Сознание: ясное

Положение: активное.

Температура тела: 36,8

Рост:173 , вес:62 , ИМТ=20,7

Кожные покровы:

Цвет: в норме

Высыпания: отсутствуют.

Сосудистые изменения: отсутствуют.

Рубцы: отсутствуют.

Трофические изменения: отсутствуют.

Видимые опухоли: отсутствуют.

Влажность кожи: сухая, тургор нормальный. Пастозность отсутствует. Зев не гиперемирован. Слизистые полости рта чистые. Язык обложен, влажный с белым налетом. Миндалины не увеличены.

Ногти: форма овальная, цвет бледный, продольная исчерченность, ломкость ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые: бледно-розовые

Отёки: отсутствуют.

Мышечная система:

-степень развития: удовлетворительная.

-тонус: сохранен.

-сила мышц: удовлетворительное.

Кости:

Форма костей не нарушена. При пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза-безболезненны.

Суставы:

Болей при движении не обнаружено. Припухлость не обнаружена, конфигурация суставов правильная. При пальпации суставы безболезненны, хруста, крепитаций не обнаруживается.

Лимфатические узлы: единичные, не увеличены.

Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания, пальпаторно мягкий, болезненный с правой стороны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания положительный справа. Стул на момент осмотра не было, мочеиспускание частое болезненное.

Система органов дыхания

Осмотр

Число дыханий: 18 в минуту.

Дыхание свободное.

Отделяемое из носа: нет

Голос: звонкий.

Тип дыхания: смешанный.

Правая, левая половины не отстают в акте дыхания.

Вспомогательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины