Нижнедолевая правосторонняя пневмония

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

 УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА        ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ДИСЦИПЛИНА: «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ»

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Мирсаева Гульчагра Ханифовна

Преподаватель доцент кафедры, кандидат наук Максютова Лилия Фагимовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: _____________________________

Куратор – обучающийся 3  курса

301-В группы, специальности 31.05.03 Стоматология

Кашанов Мурат Ранифович

Время курации с 05.04.2023 по 11.04.2023_________

Оценка за историю болезни:

Подпись преподавателя: _______________________________________

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.Фамилия, имя, отчество: М.Р.Ю.

2. Возраст: 35 лет

3. Национальность: русский

4. Образование: полное высшее (УГНТУ)

 5. Профессия: инженер

6. Место работы: ПАО Башнефть-УНПЗ  

7. Занимаемая должность: мастер

8. Дата поступления в стационар: поступил экстренно 05.04.2023г. в 11.15

9. Диагноз направившего учреждения: нижнедолевая правосторонняя пневмония.

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Кашель: сухой, круглосуточный, частый, постоянный, сильный, усиливается при глубоком дыхании и не купируется.

Мокрота: откашливается с трудом в небольшом количестве, «ржавого» цвета, вязкая, без запаха.

Кровохарканье: в виде темных кровянистых сгустков в мокроте, в течение суток.

Боли в груди: боль в правом боку при глубоком дыхании и усиливающаяся при кашле, не иррадиирует, интенсивная, острая. При надавливании болезненность в грудной клетке не прослеживается. Уменьшается, лежа на правом боку.

Одышка: появляется при умеренной физической нагрузке. Носит смешанный характер. Для уменьшения одышки старается принять вертикальное положение на правом боку.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: пониженный.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка постоянная, умеренная. Суточные колебания не превышают 1 градуса. На момент поступления температура тела была 38.8 градусов. Температура поднялась быстро, держится 3-е сутки. Кратковременно снижается ацетилсалициловой кислотой, препаратами от «простуды» (колдрекс, терафлю) до высоких субфебрильных цифр. Перед повышением температуры тела появлялись ознобы, а после её снижения пациент отмечал обильное потоотделение.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Выраженную слабость, повышенная утомляемость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного заболел остро. Два дня назад (04.12.2022) сильно переохладился на зимней рыбалке. В ночь после этого почувствовал сильный жар, температура тела повысилась до 39,3 градусов, принял 1г ацетилсалициловой кислоты и уснул, ночью обильно потел. Утром самочувствие ухудшилось: появилась выраженная слабость, пропал аппетит, температура тела 38,1С. На следующий день самостоятельно принимал комбинированные препараты от «простуды» (колдрекс, терафлю), однако самочувствие от этого не улучшалось, температура кратковременно снизилась до 37,8 градусов, затем быстро стала повышаться до 38.3 градусов. Чувствовал озноб весь день, а к вечеру появилась боль в боку и кашель с трудноотделимой мокротой «ржавого» цвета. На следующее утро (06.12.2022) вызвал участкового терапевта на дом, дали направление на рентгенографию ОГК – рентген-картина нижнедолевой правосторонней пневмонии. В этот же в 11:15 был экстренно госпитализирован в пульмонологическое отделение.