Правосторонняя пневмония
Автор: asya666 • Ноябрь 11, 2018 • История болезни • 1,974 Слов (8 Страниц) • 893 Просмотры
РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. СТУДЕНТА:
ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА:
Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:
Дата сдачи: Дата проверки:
Ростов-на-Дону
2018г.
I РАССПРОС
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(паспортная часть)
Ф.И.О., возраст больного: Иванов Альберт Эдуардович, 48 лет
Постоянное место жительства: пр. Королева 4, кв. 48
Место работы, профессия или должность: не работает
Дата поступления в клинику: 23.03. 18 г.
Дата выписки из клиники (курации): 06.04.18 г.
Диагноз направившего учреждения: Правосторонняя пневмония.
Диагноз при поступлении: Правосторонняя пневмония.
Диагноз клинический: Правосторонняя верхнедолевая внебольничная
Пневмония.
Основной: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Осложнения основного: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Сопутствующие заболевания: Сколиоз грудного отдела позвоночника.
Исход заболевания: Выздоровление.
Трудоспособность: Временно утрачена.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется
Главные: на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) сухой кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха, через 3-4 дня после начала кашля; на повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделение.
Второстепенные: на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин; на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел около 5 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.
В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он занимал горизонтальное положение в постели. На 4-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение стационара.
...