История родов

I. Паспортная часть.

1.Фамилия, имя, отчество : А.А.А.

2. Возраст : 32 года (17.04.1985г.)

3. Профессия : повар

4. Дата и час поступления: 28.06.18.    в 04:17 часов.

5.  Была проведена санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации медицинской деятельности» (раздел IV «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»: душ, выдача индивидуального комплекта белья(рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат), бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы).

II. Анамнез.

1. Жалобы при поступлении.

На регулярные, умеренные схваткообразные боли внизу живота продолжительностью 30 секунд через каждые 4 минут.

2. Анамнез жизни:

Родилась первым по счету ребенком в семье с массой тела 3500 г. Роды у матери протекали без осложнений. Находилась на грудном вскармливании до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена.  Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, краснуха. Оперативных вмешательств, травм не было. Условия труда и быта удовлетворительные. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Гемотрансфузий не было. Соблюдает режим труда и отдыха. Питание полноценное, регулярное. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает. Группа крови B (III), резус фактор  положительный Rh+. Муж здоров, 44 года, группа крови O(I), резус фактор Rh+.

3. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция:

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 5-6 дней, периодичностью 28 дней, регулярные, болезненные в первый день. После начала половой жизни и родов  характер менструаций не изменился. Последняя менструация 20.09.17 г., в срок, без особенностей.

Половая функция:

Половая жизнь с 20 лет. Брак первый. Контрацепция барьерная.

Детородная функция:

Первая беременность – 2015 г. Своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания плодом массой тела 3400 г, рост 45 см, девочка. Выписана с ребенком на 3-е сутки, без осложнений. Кормила ребенка грудью до 1 года.

Гинекологические заболеванияотрицает.

Заболевания, передающиеся половым путем: сифилис, ВИЧ- инфекцию, гонорею, трихомоноз, хламидиоз, герпетическую инфекцию, гепатит отрицает.

III. Течение настоящей беременности

Общие данные.

Находилась под наблюдением в женской консультации ГБУЗ РБ Балтачевской ЦРБ с 8 нед беременности (21 ноября 2017 г.). Посетила консультацию 19 раз. Беременность запланированная.

Течение беременности:

I триместр: гестационная анемия, принимала поливитамины, йодомарин 200; бактериальный вагиноз (капсулы для вагинального введения Лактожиналь по одной капсуле 2 раза в день).

II триместр: гестационная анемия( таблетки Мальтофер 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день, таблетки Фембион 2 по 1 таблетке 1 раз в день); плацентарные нарушения, маловодие, тазовое предлежание по данным УЗИ от 31.01.18 г., угрожаема по невынашыванию (госпитализирована в дневной стационар).

Первое шевеление плода 06.02.18 г. (19 нед беременности).

III триместр: гестационная анемия (таблетки Мальтофер 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день, таблетки Компливит магний по 1 таблетке 1 раз в день); плацентарные нарушения, маловодие?, дано направление в дневной стационар, головное предлежание по данным УЗИ.

Получение дородового отпуска 24 апреля 2018 г. (30 нед беременности).

Расчет индекса массы тела.

До беременности рост 154 см, вес 54 кг.

Вес на момент окончания беременности 67 кг, т.о.прибавка массы тела за беременность составляет 13 кг, что соответствует норме.

ИМТ  =  = 22,7 – нормальная масса тела.[pic 1][pic 2]

IV. Объективное исследование.

1. Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, спокойна, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Телосложение нормостеническое, походка моряка. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, высыпаний и патологических пигментаций не выявлено. Оволосение по женскому типу.Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено.