Инфильтративный туберкулез

1. Паспортная часть

1.1. ФИО: Ткач София Ивановна

1.2 . Возраст: 29.05.1930

1.3. Пол: женский

1.4. Образование: среднее специальное

1.5. Профессия: пенсионерка

1.6. Домашний адрес: г. Гродно, ул. Лиможа д.48, кв. 23

1.7. Дата поступления: 26.07.2019 г.

1.8. Диагноз при поступлении: инфильтративный туберкулез правого легкого МБТ(1); ИБС: ССН ФП 3 АКС; Атеросклероз аорты, коронарных артерий; Хронический пиелонефрит; Дискинезия желчевыводящих путей

1.9. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ + Л4 – Т6

1.10. Сопутствующие заболевания: 26.07.19 ИБС: ССН ФК3, атеросклеротический кардиосклероз; атеросклероз аорты, коронарных артерий, хронический пиелонефрит, дискинезия желчевыводящих путей

2. Жалобы

На момент поступления предъявляла жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, одышку во время ходьбы и физической нагрузке, повышение температуры тела до 37.2°С. На момент курации жаловалась на одышку во время ходьбы, быструю утомляемость и общую слабость.

3.История настоящего заболевания

В июле 2019 года обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в коленных и тазобедренных суставах. Было проведено флюорографическое исследование легких, в результате которого были выявлены изменения в легких. Противовоспалительная терапия не проводилась. После консультации фтизиатра была наплавлена в ГОКЦ «Фтизиатрия» с целью дообследования.

4. Анамнез жизни

Раньше туберкулезом не болела. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: острые респираторные, ветряная оспа. Аллергологический анамнез: пенициллин (сыпь). Операции, трансфузиологический анамнез: отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

5. Объективный статус

5.1. Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Температура тела  36,8’С. Вес 58 кг, рост 155 см. ИМТ 24. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, тургор снижен. Сыпи и другие патологические изменения отсутствуют. Слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. Пальпация периферических лимфоузлов: не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, ощущается болезненность в коленных и тазобедренных суставах.  Активная и пассивная подвижность в суставах не ограничена,. отмечается болезненность при движении.

5.2. Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм, межреберные промежутки нормальные. Лопатки симметричны. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту – 18. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна.Голосовое дрожание в норме, одинаковое с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук с обеих сторон. Нижняя граница лёгких:

Высота стояния верхушек справа – 3 см, слева – 3,5 см, сзади справа – 7 шейный позвонок, слева – 7 шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 4 см. Дыхательная экскурсия легочного края справа по среднеключичной – 6 см, по подмышечной -  7 см, по лопаточной – 6 см; слева по среднеключичной – 6 см, по подмышечной 7 см, по лопаточной – 6 см. Дыхание с обеих сторон везикулярное с жестким оттенком. Хрипы не выслушиваются.