Желчнокаменная болезнь

Пациент Т, 51 год, находился в Хирургическом отделении №3 ГБУЗ АО Архангельской областной клинической больницы с 20.11.23 по 24.11.23 с клиническим диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Анамнез заболевания: считает себя больным с мая 2023 года, когда впервые, на ежегодном медосмотре, при выполнении УЗИ органов брюшной полости были обнаружены камни в желчном пузыре. Был направлен к хирургу, хирурга посетил лишь в августе 2023 года, повторно выполнено УЗИ ОБП, выставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. В связи с удовлетворительным состоянием пациента, отсутствием жалоб, экстренное оперативное вмешательство не требовалось. Направлен на плановое лечение в АОКБ. 20.11.23 госпитализирован в хирургическое отделение №3 ГБУЗ АО Архангельской областной клинической больницы для планового оперативного вмешательства.

При поступлении и на момент начала курации: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Телосложение нормостеническое. Кожный покров физиологической окраски, чистый, увлажненный. Высыпаний и кровоизлияний нет. Тургор кожи в норме. Слизистые оболочки губ, склер, полости рта розовые, влажные, без высыпаний.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Слизистая оболочка полости рта и глотки светло-розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат. Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Акт глотания не нарушен.

Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115 и 75 мм рт.ст. Пульс – 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. При осмотре живот симметричный равномерно участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Расхождения прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не пальпируется. Перкуторные границы печени по Курлову 9-8-7 см., селезенка не увеличена. Печеночная тупость сохранена.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера отрицательные. Болезненность в точке Мейо-Робсона не определяется.

Пальпация кишечника без особенностей. Перитонеальные знаки не определяются. Шум плеска не определяется. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

Per rectum: кожа вокруг анального отверстия не изменена, тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Образований не определяется.

 Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный.

Поскольку пациент направлен в плановом порядке, предоставлены результаты амбулаторных исследований:

ОАК (от 17.11.23): Показатели в пределах нормы WBC 7,17, RBC 5,63, HGB 167 г/л, PLT 224, HCT 50,70%.

Биохимический анализ крови (от 17.11.23): гиперхолестеринемия (холестерин 6,78 ммоль/л), остальные показатели в пределах нормы: АЛТ 37.00 ед, АСТ 28.3 ЕД, Амилаза 43,8 ед, общий белок 72 г/л, креатинин 112,4 мкмоль/л, мочевина 7,09 ммоль/л, глюкоза 5,48 ммоль/л.

ОАМ (от 17.11.23) показатели в пределах нормы (цвет с/ж, относительная плотность 1025, лейкоциты, эритроциты, билирубин, белок, нитриты, глюкоза отрицательно, лейкоциты и эпителий плоский 0-1 в п/з)