Внебольничная пневмония

История болезни

Новиковой Галины Николаевны, 79 лет

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония нижнебазальных сегментов пневмококковой этиологии, тяжелого течения. Осложнение основного: Дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующие: ХОБЛ средней степени тяжести, Бронхоэктатическая болезнь, Гипертоническая болезнь 3 стадии, 4 риск, Артериальная гипертензия 2 степени, Хроническая сердечная недостаточность II степени.

Жалобы при поступлении

При поступлении в клинику предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38oС, кашель с отхождением светло-желтой мокроты, усиливающийся в ночное время, одышку после малой физической нагрузки, озноб и общую слабость.

История настоящего заболевания

Пациентка считает себя больной с 16.11.18, когда появилась заложенность носа, боль в горе, малопродуктивный кашель. К врачу не обращалась, лечилась симптоматически. Прием лекарственных средств был не эффективен. 19.11.18 отметила повышение температуры до 38°С. Вызвала участкового врача, который направил ее на следующий день на обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. 20.11.18 обратилась к врачу с результатами рентгенографии, который принял решение о госпитализации по поводу внебольничной левосторонней пневмонии нижних сегментов легкого.

Поступила в стационар 20.11.18. в 9:00 в терапевтическое отделение клинической больницы No1 для дальнейшего лечения.

История жизни больного

Родилась 08.10.1939 в Ярославле. Жила и воспитывалась в полной семье. В детские годы материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Окончила Ярославский педагогический университет. По окончании учёбы уехала в Челябинск, работала преподавателем английского языка. Прожила там в течение 26 лет. На пенсию вышла в 54 года.

Замужем, есть сын. Живет в благоустроенной квартире с мужем.

Переболела большинством детских инфекции, кроме дифтерии и кори. В 2005 – 2006 годах болела гайморитом. Во время учебы в университете был перелом костей запястья.

21.03.05 при проведении ЭКГ были обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка. С тех пор пациентке был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, который до сих пор прогрессирует. 09.12.17 у больной случился гипертонический криз. 16.06.18 лежала в стационаре, где ей был выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 4 риск, Артериальная гипертензия 2 степени, Хроническая сердечная недостаточность II степени. Железодефицитная анемия.

Постоянно принимает лекарственные препараты по поводу гипертонической болезни: Бисопролол 5мг, Престариум А 5мг.

В настоящее время не курит. Алкоголь и наркотики отрицает.

Наследственность: у матери гипертоническая болезнь.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергии на продукты питания отрицает.

Аллергии на лекарственные препараты: Новокаин, Аминокапроновая кислота, Димедрол, Метопролол.

Пациентка сообщила, что до настоящего случая несколько раз обращалась к врачу и лечилась в стационаре по поводу заболеваний дыхательной системы, в том числе пневмонии:

06.06.02г – трахеобронхит

18.03.05 г – бронхит

07.09.05 - бронхоэктатическая болезнь

18.10.05 – бронхоэктатическая болезнь

23.05.06 – бронхоэктатическая болезнь

14.06.06 - ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, пневмония(лечилась в стационаре) 23.05.07г – ХОБЛ

23.11.12г – Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония(стационар) 20.12.13г – Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония(стационар) 29.07.14 – ХОБЛ

22.04.15г – Пневмония (амбулаторное