Внебольничная пневмония слева, осложненная парапневмоническим плевритом

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и факультативной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 Больного: С. Д. К.

Диагноз основной:   Внебольничная пневмония слева, осложненная парапневмоническим плевритом. ОДН 2 ст. (J18.0)

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка и ДПК, вне обострения (К 26.7)

                                                                   Дата курации: 06.10 – 12.10.2016 г.                                              

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: С.Д.К.

Возраст: 27 лет

Пол: мужской

Национальность: таджик

Семейное положение: женат, один ребёнок

Образование: 11 классов, средне-специальное, преподаватель информатики

Работает/не работает/пенсионер: безработный

Дата поступления в стационар: 30.09.2016 г.

Дата курации: 06.10 – 12.10.2016 г.

Контакт с пациентом затруднён из-за языкового барьера.

II. ЖАЛОБЫ

На момент поступления:

Жалобы на непродуктивный сухой приступообразный кашель на протяжении дня, слабость, потливость, озноб, головная боль.  Боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе.

На день курации:

Жалобы на периодический непродуктивный сухой кашель.

III. ANAMNESIS MORBI

    Считает себя больным c 26.09.16, когда появился кашель, слабость и повысилась температура тела. Начало заболевания воспринял как результат переохлаждения после работы в неотапливаемом помещении. Кашель постепенно усиливался и причинял дискомфортные ощущения в области груди, слева. Температуру не измерял. С 28.09.16. отмечает ухудшение состояния: слабость усилилась, озноб, кашель затрудняет дыхание. В этот же день начал приём парацетамола- по 1 табл. 2 раза и терафлю, по 1 порошку 3 раза в день. Приём препаратов не дал результатов и 30.09.16. самостоятельно обратился в приёмное отделение ОКБ.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился 13 ноября 1988 г., в Таджикистане. Рос в полной семье. Школу начал посещать с 7 лет. Окончил 11 классов, поступил в колледж. В армии не служил. В местах лишения свободы не находился. Сменил множество мест работы, точный вид деятельности не называет. Полюса медицинского страхования не имеет.

Трудовой анамнез: В настоящий момент работает разнорабочим на стройке.

Семейный анамнез: Женат, один ребёнок.

Бытовые условия: Проживает в отапливаемом балке совместно с семью земляками. Удобства на улице.

Питание: Нерегулярное, в рационе преобладают продукты быстрого приготовления («доширак»), майонез, хлеб, иногда говядина, баранина, курица.

Наследственный анамнез: установить не удалось.

Травмы: отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: Наличие язвы желудка, подтвержденная при ФГДС в 2014 году, лечился в Таджикистане.

Вредные привычки: Курение и алкоголь отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови и ее компонентов отрицает

Аллергологический анамнез: Непереносимых веществ назвать не может.

Эпиданамнез: Был контакт с больным туберкулезом легких с мая 2016 года, 1,5 месяца. 06.10.2015 Флюорография легких. Органы грудной полости без патологических изменений.

V. STATUS PRAESENS

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, лицо спокойное, телосложение правильное, пропорциональное, конституция нормостеническая, рост – 177см, вес-63 кг, индекс массы тела – 23 кг/м², температура тела – 36,7 °С, при ходьбе движения плавные, медленные.

Кожные покровы смуглые, чистые, умеренной влажности и эластичности. Участков пигментации и гипопигментации нет. Эндотелиальные пробы щипка, жгута, молоточка отрицательны.  Дермографизм розовый, появляется на 15 секунде, исчезает через 1 минуту. Ногтевые пластинки без деформаций, исчерчены, розовые. Волосы короткостриженые, черные, распределены равномерно. Склеры белые, не инъецированные. На обеих руках следы от инъекций в области локтевого сгиба справа.