XОБЛ, лёгкой степени тяжести, категория А (CAT 8б, mMRC 0б), обострение

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Эпидемиологический анамнез не отягощён. Пациент за 14 дней до появления симптомов из зарубежной поездки не возвращался. Тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел, не было. Тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтверждён диагноз COVID-19, не было. Профессиональных контактов с подтверждёнными или подозрительными случаями COVID-19 не было.

Жалобы

Основные жалобы

Кашель, мокрота, одышка, слабость.

Детализация 

Обратился к врачу с жалобами на усиление одышки смешанного характера при лёгкой физической нагрузке, периодический кашель с умеренным отхождением желтоватой мокроты, общее недомогание. Температура тела не повышена.

Вывод: На основании жалоб  делаем вывод, что поражена дыхательная система. У пациента выявлены бронхообструктивный синдром (когда мы его выявить можем?), гипоксический сиедр (слабость)

Anamnesis morbi

Год назад был поставлен диагноз ХОБЛ, лечился амбулаторно. В моменты обострения (1-2 р/год) делал ингаляции “Беродуал”. В течении последнего месяца отмечает усиление одышки. Самостоятельно обратился к пульмонологу ЧУЗ КБ Барнвул, осмотрен, рекомендовано стационарное обследование и лечение. Планово госпитализирован в п/о ОКБ ст. Барнаул с целью лечения.

Вывод: характер процесса – прогрессирующий.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально. Переболел пневмонией 8 лет назад, отмечает простудные заболевания 1-2 раза в год. Туберкулёз, болезнь Боткина отрицает. Имеет длительный стаж курения на протяжении 50 лет по 5 сиг./день (Индекс курильщика 12.75). Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Операции: в 1996 г резекция желудка по поводу язвенной болезни. Гемотрансфузии не проводились. Наследственный анамнез: отец болел ХОБЛ.

Вывод: имеет следующие факторы риска ХОБЛ: курение, возраст, пол.

Status  praesens  communis

При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, астеническое, нормального питания (ИМТ 20.07). Кожные покровы обычной окраски, температура и влажность в пределах нормы, тургор и эластичность сохранены. Щитовидная железа расположена в обычном месте, эластична, смещаема, безболезненна. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Костно-суставной аппарат: суставы безболезненны при пальпации, объём движений в суставах не ограничен.

Исследование систем органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины учавствуют в дыхании. Частота дыхания 18 в минуту. Сатурация 02-97 проц. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком, с сухими хрипами в подлопаточных облостях.

Топографическая перкуссия

Исследование органов кровообращения:

...