XОБЛ, лёгкой степени тяжести, категория А (CAT 8б, mMRC 0б), обострение
Автор: ld17vav • Июнь 13, 2022 • История болезни • 3,513 Слов (15 Страниц) • 218 Просмотры
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Эпидемиологический анамнез не отягощён. Пациент за 14 дней до появления симптомов из зарубежной поездки не возвращался. Тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел, не было. Тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтверждён диагноз COVID-19, не было. Профессиональных контактов с подтверждёнными или подозрительными случаями COVID-19 не было.
Жалобы
Основные жалобы
Кашель, мокрота, одышка, слабость.
Детализация
Обратился к врачу с жалобами на усиление одышки смешанного характера при лёгкой физической нагрузке, периодический кашель с умеренным отхождением желтоватой мокроты, общее недомогание. Температура тела не повышена.
Вывод: На основании жалоб делаем вывод, что поражена дыхательная система. У пациента выявлены бронхообструктивный синдром (когда мы его выявить можем?), гипоксический сиедр (слабость)
Anamnesis morbi
Год назад был поставлен диагноз ХОБЛ, лечился амбулаторно. В моменты обострения (1-2 р/год) делал ингаляции “Беродуал”. В течении последнего месяца отмечает усиление одышки. Самостоятельно обратился к пульмонологу ЧУЗ КБ Барнвул, осмотрен, рекомендовано стационарное обследование и лечение. Планово госпитализирован в п/о ОКБ ст. Барнаул с целью лечения.
Вывод: характер процесса – прогрессирующий.
Anamnesis vitae
Рос и развивался нормально. Переболел пневмонией 8 лет назад, отмечает простудные заболевания 1-2 раза в год. Туберкулёз, болезнь Боткина отрицает. Имеет длительный стаж курения на протяжении 50 лет по 5 сиг./день (Индекс курильщика 12.75). Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Операции: в 1996 г резекция желудка по поводу язвенной болезни. Гемотрансфузии не проводились. Наследственный анамнез: отец болел ХОБЛ.
Вывод: имеет следующие факторы риска ХОБЛ: курение, возраст, пол.
Status praesens communis
При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, астеническое, нормального питания (ИМТ 20.07). Кожные покровы обычной окраски, температура и влажность в пределах нормы, тургор и эластичность сохранены. Щитовидная железа расположена в обычном месте, эластична, смещаема, безболезненна. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Костно-суставной аппарат: суставы безболезненны при пальпации, объём движений в суставах не ограничен.
Исследование систем органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины учавствуют в дыхании. Частота дыхания 18 в минуту. Сатурация 02-97 проц. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком, с сухими хрипами в подлопаточных облостях.
Топографическая перкуссия
Нижние границы легких | ||
Линии | Слева | Справа |
Окологрудинная | - | 5м-р |
Среднеключичная | - | 6м/р |
Передняя подмышечная | 7 м/р | 7 м/р |
Средняя подмышечная | 8 м/р | 8 м/р |
Задняя подмышечная | 9 м/р | 9 м/р |
Лопаточная | 10 м/р | 10 м/р |
Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность легочного края | ||
Среднеключичная | 3 | 3 |
Средняя подмышечная | 4 | 4 |
Лопаточная | 3 | 3 |
Высота стояния верхушек | Спереди на 3,5 выше ключицы Сзади на уровне 7 шейного позвонка | Спереди на 3,5 выше ключицы Сзади на уровне 7 шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 9 | 9 |
Исследование органов кровообращения:
...