Юношеский идиопатический правосторонний грудной, левосторонний поясничный сколиоз 2 степени

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное учреждение

Высшего Профессионального Образования

«Самарский Государственный медицинский университет»

Министерства Здравоохранения России

Кафедра факультетской педиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

М.Д.А., 16 лет (д.р.16.02.2002)

Диагноз: Юношеский идиопатический правосторонний грудной, левосторонний поясничный сколиоз 2 степени с углом отклонения 24 градуса противодугой в поясничном отделе – 15 градусов

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующий: отсутствуют

Заведующая кафедрой:
Преподаватель:

Куратор:

Самара, 2019

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество ребенка: М.Д.А.
Возраст: 16 лет
Поступил: 21.02.2019г
Домашний адрес: Самара, Промышленный, Стара-Загора ул.110,кв.284

Учится в школе № 53
Предварительный диагноз: Другие формы сколиоза

Заключительный диагноз:
- основное заболевание: Юношеский идиопатический правосторонний грудной, левосторонний поясничный сколиоз 2 степени с углом отклонения 24 градуса противодугой в поясничном отделе – 15 градусов

- осложнения основного заболевания: отсутствует
- сопутствующие заболевания: отсутствует
Исход болезни:  хроническая форма

Жалобы на момент курации:

Нарушение осанки, боли в спине

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые обнаружили сколиоз в январе 2019 года во время  медосмотра в военкомате.
Обратился в поликлинику ГБУЗ СО «САМАРСКАЯ  ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА» №15 где по итогу осмотра( нарушение осанки) ,сбора анамнеза (пациент отмечал боли в спине после физической нагрузки), рентгена позвоночника (заключение: на стандартных спондилограммах грудо/поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях имеется правосторонний S-образный сколиоз 2 ст.,с углом отклонения 24 гр. По Чаклину, противодугой в поясничном отделе и ротацией тел D1-D5 влево,  D8-D12 вправо на 0,2 – 0,4см.) поставлен диагноз: Правосторонний грудной, левосторонний поясничный сколиоз 2 степени с углом отклонения 24 градуса противодугой в поясничном отделе – 15 градусов. Было назначено лечение (магнит на спину, СМТ мышц спины, массаж, ЛФК). В результате лечения отмечается укрепление мышечного корсета.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1.Ранний анамнез

Антенатальный период.
Беременность у матери протекала без осложнений. Условия жизни и труда соответствовали норме. Питание было хорошее.
Беременность – I, роды I (в 2012 году). Роды велись через естественные родовые пути, без осложнений. Родился в головном предлежании.

Характеристика новорожденного.
Родился в срок ( 40 недель), доношенным.
Оценка по шкале Апгар 9 баллов.
Масса тела при рождении – 3400гр., окружность головы –34 см., окружность груди – 32,5 см., длина тела при рождении–53 см. Крик громкий, родился без признаков асфиксии. Пуповина отпала на 3 день, на 14 день пупочная ранка покрылась эпителием. Сыпи и опрелостей не было. Желтуха новорожденных появилась на 2 день и длилась 7 дней. Первое прикладывание к груди в 1 сутки, сосал активно.

Вскармливание.
Ребёнок находился на естественном вскармливании (грудное молоко), отлучен от груди в год и 1 месяц, режим кормления соблюдался. Пищевые добавки: фруктово-ягодное пюре с 3,5 мес., творог с 6 мес., желток с 7 мес.
Прикорм: с 5 месяцев первый прикорм (овощное пюре), второй прикорм с 6 месяцев (рисовая каша), с 7 месяцев - расширение второго прикорма (мясное пюре), с 8 месяцев третий прикорм (кефир).
Профилактика рахита проводилась (профилактический прием витамина D, УФО – прогулки на улице). 
Общий стол с 14 месяцев.
Показатели развития ребёнка.
Физиологическая потеря массы тела наблюдалась на 3 день- 6% от массы тела при рождении (потеря 200гр), восстановление массы тела наступило ко 2 недели жизни. Массу удвоил к 5 месяцу, к году масса составляла 10,5кг.
Первые зубы начали прорезываться в 6 месяцев (медиальные резцы). В год – 8 зубов. С 3 месяца держал голову, с 5 месяцев переворачивался со спины на живот, с 6 месяцев сидел, с 12 месяцев пошел. Улыбался с 5 недель, гулил с 7 недель, фиксировал глазами яркие предметы с 3 недель, хватал игрушки с 4 месяцев, говорил отдельные слова с 8 месяцев, отдельные фразы - с 12 месяцев.
В школу пошёл с 7 лет. Учится средне (3-4). 

Перенесённые заболевания.
В период новорожденности не болел. В грудном возрасте – в 14 месяцев ОРВИ. Ранее детство – в 2 года ветрян.оспа (типичной формы, легкой степени тяжести, длилась 1,5 недели.)
Грипп – протекал без осложнений , длился 10 дней.
ОРВИ не ясной этиологии, не осложнённая, длилась 10 дней.

Профилактические прививки: [pic 1]