Синдром воспаления слизистой оболочки желудка
Автор: Stars Light • Декабрь 24, 2021 • История болезни • 3,331 Слов (14 Страниц) • 224 Просмотры
Клинический диагноз
1. Основное заболевание: Синдром воспаления слизистой оболочки желудка, синдром воспалительного поражения двенадцатиперстной кишки.
2. Осложнения основного заболевания: диспепсический синдром, астенический синдром.
3. Сопутствующие заболевания: -
АНАМНЕЗ
Жалобы
Основные: сильные схваткообразные боли в пупочной области, возникающие через 1-2 часа после еды, сопровождаемы тошнотой, 2 раза с рвотой, тяжесть в животе, кислый вкус во рту.
Неспецифические: слабость, усталость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболевание началось остро ночью с 19.05.2020 на 20.05.2020 после посещения кафе. Появились сильные схваткообразные боли в пупочной области, тошнота, рвота. Мать вызвала скорую помощь. Ребенок в состоянии средней степени тяжести был доставлен в приемное отделение ГКБ с подозрением на острый аппендицит, где был осмотрен хирургом, проведены ОАК, ОАМ. В ОАК были выявлены лейкоцитоз (10х109 г/л) и увеличение СОЭ до 12 мм/ч. ОАМ без особенностей. Госпитализирован 20.05.2020 в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит под наблюдение дежурного врача для дальнейшего уточнения диагноза.
Заключение: острое поражение ЖКТ.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Антенатальный период развития
Настоящая беременность:
первая;
течение физиологическое;
условия жизни и труда матери благоприятные, питание полноценное, был использован декретный отпуск, профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют.
Роды: первые, в срок, продолжительностью 8 часов, физиологические, окраска околоплодных вод нормальная, плацента нормальная.
Период новорожденности:
Длина тела при рождении 55 см, масса 3,410 кг, окружность головы 35см, груди 36 см.
Оценка по шкале Апгар 7,7 баллов. Был на естественном вскармливании до 12 месяцев. Дальнейшее физическое и нервно-психическое развитие соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания и операции: ОРЗ 2 раза в год.
Профилактические прививки проводились соответственно возрасту. Проба Манту от 17.10.19 отрицательная.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез
Отец – 35 лет, механик, страдает язвенной болезнью желудка. Мать – 33 года, воспитательница в детском саду. Младшая сестра – 4 года, здорова. Туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания, внезапные смерти у ближайших родственников отрицают.
Социально – бытовой анамнез
Проживает вместе со своими родителями и сестрой в трехкомнатной благоустроенной квартире. Условия проживания семьи удовлетворительные. Психологический микроклимат в семье доброжелательный. Материальное обеспечение семьи достаточное. Ребенок обучается в лицее с физико-математическим уклоном с дополнительными занятиями (уроками). Питание полноценное, режим дня и питания по возможности соблюдает. Вредные привычки отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает.
Заключение: факторы, способствующие развитию острого аппендицита, не обнаружены. Язвенная болезнь отца может указывать на инфицирование ребенка H. pylori.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
Жалобы на день курации: сильные схваткообразные боли в пупочной области, тошнота.
Оценка тяжести состояния пациента - средней тяжести.
Самочувствие – плохое.
Общий осмотр
Сознание: ясное.
Положение пациента вынужденное.
Поведение адекватное, реакция на осмотр - безразличие, настроение угнетенное.
Выражение лица страдальческое.
...