Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая стадия прилива ДН 1 ст

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии:

Заведующий кафедрой профессор Жмуров В.А

Преподаватель доцент Решетникова Т.В

История болезни

больного Романова Дмитрия Николаевича

Диагноз: Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая стадия прилива ДН 1 ст

Куратор Хидирова А.Р.

Группа 321

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Романов Дмитрий Николаевич

Возраст: 29 лет

Семейное положение: не женат

Пол: Мужской

Образование: высшее профессиональное образование

Место постоянного жительства:  ул.Широтная, 19, кв.67

Место работы: ООО-Взлет-Тюмень

Профессия: инженер-проектировщик

ФИО, адрес, телефон ближайших родственников: Брат -  Романов Алексей Николаевич, ул.Полевая, 104к1, 89825267801

Дата поступления в клинику 05.02.2020

1.Жалобы больного на момент обращения

На момент поступления больной предъявляет жалобы на сильный озноб,  резкую колющую боль в правом боку, которая усиливается  при глубоком вдохе и кашле и уменьшается при положении лежа на стороне поражения. Также больной предъявляет жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке - стихает в покое через 2-3 минуты, сухой кашель с отделением вязкой мокроты «ржавого цвета», без запаха, на головную боль, общую слабость, беспокойство, ощущение сердцебиения, повышенное потоотделение.

2.Анамнез заболевания

Считает себя больным с 04.02.2020, когда после отдыха на природе, вечером резко поднялась температура до 39,5 С и больной почувствовал сильный озноб, головную боль, слабость и тошноту. Со слов пациента, заболевание началось резко на фоне полного здоровья около 20.00 вечера  в домашних условиях. Первым симптомом был сильный озноб, резкая слабость, боли в мышцах, затем через некоторое время возникла резкая колющая боль в правом боку, усиливающаяся на вдохе. К ночи состояние резко ухудшилось. Больной принял ибупрофен, температура упала до 37.8, но к 3 часам ночи больной проснулся от сильного озноба с температурой тела 39.3.Кашель усилился, приступ кашля сопровождался колющей болью в груди справа, появилась прозрачная  мокрота в небольшом количестве. С утра 05.02.2020 больной вызвал  бригаду скорую помощь. Сам больной связывает начало заболевания с сильным переохлаждением. После осмотра фельдшера был поставлен предварительный диагноз «Острое респираторное заболевание» и поставлена инъекция. Самочувствие  больного не изменилось. К вечеру состояние снова ухудшилось, больной не вставал с постели, появилась вязкая мокрота с прожилками крови. К вечеру больной  снова вызвал бригаду скорой помощи, которая госпитализировала его с подозрением на острую правостороннюю  пневмонию в терапевтическое отделение ЧУЗ клинической больницы РЖД города Тюмень. Состояние на момент поступления средней тяжести, проведена рентгенография органов грудной полости, исследование мокроты. Температура на момент поступления 39,2 С.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, проживает в эпидемически благоприятном месте, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Выезды за пределы города Тюмень за последние 6 месяцев – отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось. Профилактические прививки получал своевременно соответственно с возрастом.