Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ

И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Балтийский федеральный университет имени

Иммануила Канта

Образовательно-научный кластер

«Институт медицины и наук о жизни

(МЕДБИО)»

Медицинский колледж

История болезни «Ишемическая болезнь сердца.

Стенокардия напряжения 3ФК. Гипертоническая болезнь

III стадия, 3 степень, риск 4»

Подготовил: Балабаш В.

Студент группы 4ЛД1

1. Общие данные:

ФИО: С.П.П.

Возраст: 71 год

1. Профессия: строитель, на пенсии с 2008 года. Инвалид II группы.

Дата поступления в клинику: 27.11.2022 в 14:13

Жалобы больного при поступлении

• Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое в течение 15 последних дней
• Спал в горизонтальном положении
• Давящая, сжимающая боль в области сердца при минимальных физических нагрузках, иррадиирующую в шею, длящиеся до 15 минут (нитраты не принимал).
• Быстрая утомляемость
• Отеки нижних конечностей
• Тупая давящая боль в области висков

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2008 года, когда на фоне полного благополучия появилась острая боль за грудиной (нитраты не принимал). По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. Через четыре дня перенес рецидивирующий инфаркт миокарда. Со слов пациента, после проведенного лечения (не смог вспомнить препараты) рекомендации и медикаментозное лечение соблюдал (не смог указать, какую терапию принимал). После инфаркта миокарда больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

Со слов пациента, с 2011 году страдает гипертонической болезнью, с максимальными значениями до 200/100 мм.рт.ст., обычно отмечал цифры АД 140/80мм.рт.ст. Осуществляет контроль давления ежедневно.

Последние 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. Переносит умеренные физические нагрузки, в последнее время состояние ухудшилось. Постоянно принимает: клопидогрель 10 мг, метопролол 50 мг*2 р/д, триметазидин 35 мг, торасемид 10 мг, дигоксин 0,125 мг.

Сахарный диабет 2 типа впервые диагностирован во время госпитализации по поводу ИМ в 2008 году. С 2011 года пациент взят на диспансерный учет, назначено лечение (глимепирид 4 мг).

Гипогликемические препараты переносит хорошо. Контроль гликемии самостоятельно не осуществляет.

2

Настоящее ухудшение в течение 15 дней в виде нарастания отеков на ногах (в области лодыжек), одышки при минимальной нагрузке вплоть до возникновения трудности дыхания в покое; спал полусидя, участились давящие боли в груди на фоне высоких цифр АД – до 200/100, в связи с чем вызвана бригада СМП. В бригаде СМП пациент принял нитроглицерин, действие которого дало положительный результат. Госпитализирован экстренно в ОКБ г. Калининград.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Социальный анамнез: жилищно-бытовые условия –удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное, аппетит сохранен. Со слов пациента, за последние 4 месяца похудел на 4 кг.

Вредные привычки: курение - стаж 40 лет, 11 лет назад бросил; алкоголь – отрицает (со слов, иногда выпивает до 100 мл водки); наркотики – отрицает.

Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности – отрицает. Выезды за границу в течение ближайших 3 месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – отрицает.