Ишемическая болезнь сердца. Вопросы ранней и дифференциальной диагностики

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ВОПРОСЫ РАННЕЙ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – состояние, развивающееся при недостаточности кровоснабжения миокарда, возникающее вследствие сужения или полной непроходимости коронарных артерий.  В большинстве случаев это обусловлено наличием атеросклеротических бляшек и/или ассоциированных с ними тромбов в коронарных артериях, а также в ряде случаев, усугубляемых спазмом этих сосудов. К факторам, повышающим риск развития ИБС, относят артериальную гипертензию, курение, малоподвижный образ жизни, дислипидемию, сахарный диабет, стрессорные влияния, изменения гемореологии с развитием склонности к тромбообразованию.

Ранняя диагностика ишемической болезни сердца остаётся наиболее актуальной проблемой современной кардиологии, так как по данным статистики, примерно у 50 % людей в возрасте до 50 лет уже имеется атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Поэтому для сохранения качества жизни и трудоспособности человека особенно важным является наиболее ранняя диагностика ИБС. По данным регистров острых коронарных синдромов до 3-7% первоначальных диагнозов ИБС являются ошибочными. Для оптимизации ведения таких больных необходимо придерживаться четкого этапного алгоритма дифференциальной диагностики ИБС. С практической точки зрения важно разграничивать острые формы ИБС (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия) и формы стабильного течения ИБС. Острые формы ИБС требуют немедленной госпитализации и агрессивной тактики лечения, стабильные формы - назначения плановой терапии.

Основным и характерным проявлением ИБС является приступ стенокардии. Боль в груди всегда тревожный симптом, который требует быстрого проведения дифференциальной диагностики ИБС и других патологических состояний. В первую очередь необходимо выделять кардиальные причины болей, поскольку именно заболевание сердца может стать фатальным. Диагностика острых форм ИБС в большинстве случаев не представляет трудностей, так как имеются характерные изменения ЭКГ, повышение кардиоспецифичных ферментов, выраженная симптоматика. В тоже время диагностика стабильных форм ИБС может представлять определенные трудности, особенно на ранних этапах заболевания, когда выраженность симптомов минимальна. В таких случаях большое внимание уделяется не только диагностическим процедурам, но и оценке предтестовой вероятности (ПТВ) заболевания. 

Пациенты с подозреваемой стабильной ИБС (СИБС) могут быть выделены в следующие группы:

• пациенты, которые впервые сообщают о симптомах заболевания, при этом они уже могут иметь это заболевание в течение какого-то времени (например, при сборе анамнеза выясняется, что симптомы стабильного течения ИБС наблюдаются несколько предшествующих месяцев);
• бессимптомные пациенты, у которых имеются отклонения по результатам углубленного обследования.

Основные цели обследования пациентов в подобных случаях:

• Подтверждение наличия ишемии миокарда у пациентов с предполагаемой стенокардией
• Идентификация или исключение сопутствующих состояний или факторов риска
• Стратификация риска
• Определение тактики лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СТАБИЛЬНУЮ ИБС

Основные этапы в процессе принятия решения о наличии СИБС

1 шаг в алгоритме: ОЦЕНКА СИМПТОМОВ СТЕНОКАРДИИ и ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТИ (ПТВ) НАЛИЧИЯ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Наиболее характерным симптомом ишемии миокарда является болевой синдром в грудной клетке, имеющий в большинстве случаев типичную характеристику (приступ стенокардии). Поэтому краеугольным камнем в диагностике боли в грудной клетке остается тщательный сбор анамнеза. В большинстве случаев диагноз стенокардии можно с уверенностью поставить на основании только анамнестических данных, хотя физикальные и объективные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики, оценки тяжести заболевания и выборе тактики лечения.