Ишемическая болезнь сердца

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра патологической физиологии

История болезни

Больной Селезневой Наины Федоровны

Клинический диагноз:

Основной:    Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4          функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от  13.04.2004 г.).

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II.

Куратор: студентка 3 курса 4 группы

               лечебного факультета

               Крылова К.А.

1. учебный год

I  Паспортная часть

1. Ф.И.О.- Селезнева Наина Федоровна
2. Возраст 54 года (1955 года рождения)
3. Пол- женский
4. Национальность- белоруска
5. Семейное положение-замужем
6. Место работы- ЖЭУ 19
7. Профессия- КРУП
8. Домашний адреса- г. Витебск, пер. Фруктовый д. 3
9. Поступила 02.04.09 г.
10. Выпиалась 14.04.09 г.
11. Диагноз направившего учереждения- ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибриляции предсердий от 31.03.09 г.
12. Клинический диагноз

Основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4          функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от  13.04.2006 г.).

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II.

II  Жалобы больного

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку
(с онемением), возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем
2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль (в висках, тяжесть в затылке).

III Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Клинический анализ крови от 02.04.09 гемоглобин 146 гл эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 56 лимфоциты 35 моноциты 4
СОЭ 7 мм/ч. Показатели в пределах нормы.

Анализ мочи 02.04.09 цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения. Показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови: мочевина 6.4 – норма (2,5-8,3 ммоль/л); креатинин 0,07 – норма (0,053-0,097 ммоль/л); холестерин 8.3 повышен (норма 3,64-6,76 ммоль/л); билирубин 10.88 – норма (8,55-20,52 ммоль/л); АЛТ - 0.4 – норма(0,1-0,68 ммоль/чл).

Электрокардиография от 03.04.09. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS
0.064
Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Электрокардиография от 08.04.09. Синусовый ритм 72 удара в минуту, по сравнению с ЭКГ с ЭКГ улучшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Эхокардиография от 04.04.09. Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет.

IV  АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с апреля 2006 года, когда вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больная приняла таблетку сустак-форте, однако боли не прошли.
Больная не спала, из-за этих болей, утром обратилась в УЗ ВГП № 6 к участковому терапевту с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больная была переведена в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце мая 2006 года была выписана из больницы. Однако после того как пошла работать, стала отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъёме тяжести.

...