Гипертоническая болезнь III стадия

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Фатенков О.В.

Преподаватель: ассистент Пронская О.П.

История болезни

Пациент: И.И.И., 83 года

Диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, IV степень риска. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. ПИМ (2008 г.)

Осложнения: Гипертонический криз от 30.10.2017 года, осложненный гипертонической энцефалопатией. Купирован. Хроническая сердечная недостаточность НIIА, II функциональный класс по NYHA.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Относительная недостаточность митрального клапана II степени, трикуспидального клапана I-II степени. Атеросклероз экстракраниального отдела БЦС. Стеноз ОСА, ВСА с обеих сторон. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Гиперхолестеринемия. Гипергликемия натощак. Паренхиматозная киста левой почки. Синусные кисты почек. Микролиты почек.

Куратор:

Студентка 4 курса 407 группы

лечебного факультета

Самара 2017

Данные расспроса больного

Общие сведения

1. Ф.И.О.: И.И.И
2. Возраст: 83 года
3. Пол: женский
4. Должность: пенсионер
5. Место жительства: г. Самара
6. Дата поступления в стационар: 30.10.17 года, время 10:45
7. Диагноз при поступлении:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, IV степень риска. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. ПИМ (2008 г.)

Осложнения: Гипертонический криз от 30.10.2017 года, осложненный гипертонической энцефалопатией. Хроническая сердечная недостаточность НIIА, II функциональный класс по NYHA.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты и ее ветвей.

Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления

Дата 30.10.2017 год, время 10:45

На момент поступления больная предъявляла жалобы на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, давящую боль за грудиной, без иррадиации, одышку в покое и при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление при поступлении 170/100 мм рт. ст. Приступ болей и повышение давления ни с чем не связывает.

Жалобы, предъявляемые больным на момент курации

Дата 02.11.2017 год, время 09:00

Пациентка жалуется на головную боль, давящую боль в области сердца и одышку при ходьбе по коридору, общую слабость.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной себя считает в течение 20 лет, когда стало повышаться артериальное давление до максимальных значений 160/100 мм рт. ст. В 2008 году перенесла инфаркт миокарда, который возник после смерти ее мужа. После возникали приступы загрудинных болей, без иррадиации, сопровождающиеся одышкой и головокружением, при физическом или эмоциональном напряжении. Дома принимает Кардикет, Предуктал, Кардиомагнил. Периодически проходит лечение в стационаре. Последний раз лежала в больнице год назад. Ухудшение состояния отмечает последнюю неделю. Обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в Клиники СамГМУ, в отделение факультетской терапии на обследование и лечение.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, операции

ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, туберкулез, сахарный диабет, ОНМК отрицает.

В анамнезе 30 лет назад подозрение на туберкулез. Диагноз не подтвержден.

В детстве болела ветряной оспой. Была проведена аппендэктомия.

Семейный анамнез и наследственность

Семейный анамнез не отягощен.

История жизни

Родилась в г. Куйбышев. Второй ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Материально-бытовые условия в детстве благоприятные. Работала на заводе сортировщицей.