Гипертоническая болезнь 2 стадии

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ИММАНУИЛА КАНТА

Медицинский институт

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н. Богачёв Роберт Стефанович

Преподаватель: к.м.н. Макарова Марина Осеевна

Куратор: студентка 5 курса 6А группы Лечебного факультета

Цивилева Мария Сергеевна

Дата курации: 11.02.2022

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Владимир Владимирович Попов

(фамилия, имя, отчество больного)[pic 1]

Дата рождения: 25.12.1974 (48 лет)

Клинический диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени.  ГЛЖ. ХСН І. ФКІ. Риск 3 (высокий).

Осложнения: отсутствуют

Фоновые заболевания: отсутствуют

Конкурирующие заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: Межприступная подагра

Паспортная часть

ФИО: Владимир Владимирович Попов

Пол: мужской

Возраст: 48 лет (25.12.1974)

Семейное положение: женат

Постоянное место жительства: Россия, Калининградская обл., г. Балтийск, ул. В Егорова, д.6, кв.14

Профессия: таксист

Жалобы

Жалобы на повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст., сопровождающееся слабостью и головокружением, одышку при повышенной физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 06.02.2022 года, когда впервые было зафиксировано повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. 07.02.2022 обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз гипертонической болезни, назначены лабораторные и инструментальные исследования и консультация кардиолога. ЭКГ от 07.02.2022 - ритм синусовый, правильный, ЧСС 72 удара в минуту. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка. ЭХОКГ от 09.02.2022 - камеры сердца не увеличены, соотношение их правильное. Клапаны сердца без ограничений подвижности створок. АР(-), ТР(-), МР(-). Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс МЛЖ=120 г/м2). Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная (ФВ60%).

Анамнез жизни

Страдает подагрой с 40 лет. Принимает аллопуринол 100 мг/сут, наблюдается у ревматолога. Перенес аппендэктомию в детстве. Наличие вредных привычек отрицает. Наследственность отягощена по линии отца, у которого в 30 лет была выявлена подагра, а в 50 лет гипертоническая болезнь.

Страховой анамнез

Больничного листа на руках не имеет

Перенесенные заболевания

Переболел гепатитом А в детстве, венерические заболевания, туберкулез в анамнезе отрицает. Глаукомы нет.

Аллергический анамнез

Непереносимости лекарственных веществ отрицает.

Эпиданамнез

Контакты с инфекционными больными отрицает. Привит от COVID-19.

Объективный статус 

Общее стояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки одинакового размера с обеих сторон, реакция зрачков на свет – сужение. Положение активное, поведение адекватное. Телосложение: рост 174 см, масса тела 75 кг, обхват талии 70 см, обхват бедра 79 см, обхват груди 83 см. ИМТ = 30,1.Температура тела 36,6°C. Кожные покровы нормальной окраски. Тип оволосенения – по мужскому типу. Слизистые розовые, без патолоических изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Степень развития мускулатуры удовлетворительная. Форма костей и суставов нормальная, деформаций нет, болезненность при пальпации отсутствует. Шейные, подмышечные, надключичные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, мягкой конссистенции, узловые образование отсутствуют.