Гиперплазия простаты 2 ст

ФГБОУ ВО «ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Авазмурадова  Г. А.

Факультет: лечебный, группа 402

Оценка преподавателя: ________

Омск, 2018 г

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного: Ефимов Александр Николаевич

Возраст: 64

Место работы: пенсионер

Место жительства: Омская область, г. Омск, ул. Заозерная, д. 24/1, кВ 27

Группа крови: II (A) резус фактор (+) положительный.

Дата поступления в стационар: 19.11.2018г. в 11:00 по экстренным показаниям.  

Диагноз при поступлении: ДГПЖ

Диагноз клинический: а) основной: Гиперплазия простаты 2 ст.

б) осложнения основного: Хроническая задержка мочи. Камни мочевого пузыря. Гематурия.

в) сопутствующий: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. Недостаточность аортального клапана 1 ст. ГБ 3 ст. риск 4.

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИ.

 Жалобы: на затрудненное с резью мочеиспускание, красное окрашивание мочи.

Анамнез заболевания: Около 2 лет беспокоит затрудненное учащенное мочеиспускание,  2016 г наблюдается у уролога. Накануне проходил очередное ежегодное обследование УЗИ - почки без видимой патологии, простата 124 мл, в мочевом пузыре конкременты 17мм, остаток 60 мл. ПСА крови – 5,0 нг/мл. Сегодня отметил появление рези при мочеиспускании и красное окрашивание мочи.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний (в т.ч. детстве): ИБС, АГ. Операции: не было. Травмы: не было. Гемотрансфузии: не проводились. Туберкулез: отрицает. Гепатит: отрицает. ВИЧ- инфекция: отрицает. Венерические заболевания: отрицает. Вредные привычки курение: нет. Употребление спиртных напитков: отрицает. Употребление наркотических средств: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Инвалидность: нет.

1. ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние: относительно удовлетворительное, t тела: 36.7 град.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожный покров: обычного цвета.

Высыпания: нет.

Подкожные кровоизлияния: нет.

Рубцы: нет.  

Влажность кожи: умеренная.  

Тип оволосения: мужской.

Голос: громкий.

Речь: правильная.

Произношение: ясное.

 Кожа:

-цвет: бледно-розовый. Бледность кожи общая. Очагов гипер- и депигментации не выявлено.

- кожные высыпания (экзантемы): розеолы, эритема, волдырная сыпь (крапивница), герпетическая сыпь, пурпура; шелушения, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвы; геморрагии (петехии, экхимозы) не выявлены;

- сосудистые звездочки, расчесы, рубцы не выявлены;

- наружных опухолей нет;

- влажность кожи: умеренная;

- тургор кожи: сохранен.

Видимые слизистые (конъюнктива, слизистая оболочка полости рта, носа): цвет (розовые), влажность умеренная.

Подкожный жировой слой:

- степень развития: развит умеренно;

- равномерность распределения: равномерное;

- болезненность при пальпации, не выявлено;

- опухолевые образования, гематомы, гнойники в подкожной жировой клетчатке не обнаружены.

Отеки: не обнаружены.

 Лимфатические узлы:

- осмотр: видимого увеличения лимфатических узлов нет; кожа над лимфатическими узлами не изменена;

- пальпация с определением свойств лимфоузлов – пальпируются под челюстные лимфатичские узлы, горохообразной формы, размером 1х1 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, болезненности, спаянности с кожей, окружающей клетчаткой, между собой нет.

Мышцы:

- осмотр: степень развития мышц слабая, симметрично развиты, судорог, гиперкинезов, дрожания не обнаружено.

- пальпация: мышцы нормотоничные; болезненности мышц при пальпации нет; очаговых образований в мышцах нет, уплотнений, очагов миомаляции не обнаружено.