Эрозивный рефлюкс-эзофагит (I А степени), средней степени тяжести

Общие сведения о ребенке

1. ФИО: Сайфуллина Фатима Илхамовна
2. Дата рождения (возраст) 05.12.2015, 7 лет 0 месяцев 10 дней
3. Пол жен.
4. Домашний адрес: Нижнекамский район, с. Большое Афанасово, ул. Пролетарская, д. 83 В
5. Данные о родителях: Сафиуллина Лейсан Исрафиловна, 10.08.1987 – мать (Центральная Соборная Мечеть – уборщица)
6. Социальное положение ребенка – дошкольник организованный ( до 7 лет вкл)
7. Дата поступления в стационар: 15.12.2022 09:21
8. Диагноз при поступлении: Гастродуоденит неуточненный
9. Клинический диагноз:

Основной: ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит (I А степени), средней степени тяжести

Сопутствующий: Первичная ДЖВП с S-образным перегибом шейки.

Жалобы при поступлении

на боли в животе с локализацией в околопупочной области, независимо от приема пищи, тошноту, рвоту. Снижение аппетита. Слабость, быстрая утомляемость.

Анамнез заболевания:

Больна около 4х лет. Периодически получает стационарное лечение по заболеванию. Ранее стационарное лечение в Педиатрическом отделении 1 (корп 3) ДРКБ с 20.02.2022 по 29.04.2022 с дз – Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H.p-гастрит поверхностно-эритематозный, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, в периоде обострения. Гипотония кардии. Эрозивный ГЭРБ, РЭ А, нижней трети, линейная эрозия 3 мм. ДГЖР. Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу на фоне перегиба ЖП.

ФГДС от 07.04.2022 (амбулаторно)

Эрозивный бульбит. Поверхностный антральный гастрит, незначительный. Рефлюкс-эзофагит А ст. Недостаточность кардиального жома. Hp –тест положительный.

Выписана с улучшением 29.08.2022

Госпитализирована планово 15.12.2022 г. в Педиатрическое отделение 1 (корп 3) ДРКБ.

Анамнез жизни ребенка (до 3-х лет)

Акушерский анамнез

Родилась от 1 беременности, роды 1, беременность протекала без патологии. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. ЭКС на сроке 40 нед.

Период новорожденности

Масса при рождении 3800 г, рост 53 см.  закричала сразу, 8-9 б по Апгар, к груди приложена сразу в первый час после рождения. Взяла грудь хорошо.

Вскармливание ребенка

В связи с малым количеством молока у матери переведена на смешенное вскармливание с 3-х месяцев. Первый прикорм с 6 месяцев. Переведена на общий стол в 1 год.

Динамика физического и психомоторного развития ребенка

Психомоторное развитие по возрасту. Головку держит с 1 мес, сидит с 6 мес, ходит самостоятельно с 12 мес. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8.  В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает дошкольное учреждение.

Перенесенные заболевания

Ветряная оспа, ОРВИ. Хронический гастродуоденит.

Сведения о профилактических прививках

Ребенок привит по календарю.

• В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
• 3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
• 1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
• 3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
• 4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
• 6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
• 12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
• 18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
• 20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
• 6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;

Социальное положение родителей

Мать работает в Центральной Соборной Мечети уборщицей.

Семейный анамнез

Матери – 44 года. В семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, вредных привычек и профессиональных вредностей по словам матери нет.

Материально-бытовые условия

Семья материально обеспечена. В семье единственный ребенок. Бытовые условия: ребенок проживает с мамой, бабушкой и дедушкой в квартире. Жилищные условия благоприятные, квартира отапливается.  Прогулки на свежем воздухе составляют до 4 часов в день. Основной воспитатель в  семье — мать. Ребенок посещает дошкольное образовательное учреждение – государственный детский сад.