Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, с развитием цирроза печени в стадии декомпенсации

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз: 

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, с развитием цирроза печени в стадии декомпенсации (B18.1)

Диагноз при поступление: Цирроз печени вирусной этиологии, декомпенсация.

Осложнения: Хроническая печеночная недостаточность, портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 1 степени, печеночная энцефалопатия, паренхиматозная желтуха, В12 дефицитная анемия.

Сопутствующие заболевания:__________________________________________________

Куратор:

Студентка

Группы _______

Время курации:

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество

Пол: мужской

Возраст: 68 лет.

Место жительства

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: не работает, пенсионер

Дата поступления:

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы: Предъявляет жалобы на снижение аппетита, тошноту после еды, повышенную жажду, желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение цвета мочи, кашицеобразный стул. Так же обращает внимание на увеличение живота в размерах, и снижение веса последние 2 года.

Боли в правом подреберье ноющего характера без иррадиации, не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при физической нагрузке. Утомляемость, мышечная слабость, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), неустойчивость настроения.

Anamnesis morbi:Считает себя  больным с сентября 2020 года когда впервые появились боли в правом подреберье, кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. Обнаружил пожелтение кожи и слизистых. С этими жалобами обратился к участковому врачу, далее был направлен в инфекционную больницу с диагнозом острый вирусный гепатит. При обследовании в инфекционной больнице был выявлен впервые хронический вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени. Было проведено лечение препаратами Эссенциале форте и урсофальк в течение 3 месяцев. После проведённого лечения общее состояние улучшилось, желтуха прошла.

В течении года после лечение чувствовал себя удовлетворительно, но начал замечать что постепенно стал терять в весе, появилась слабость, повышенная утомляемость, ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи. К врачу не обращался.

В начале апреля 2022 года появилась желтушность кожных покровов, увеличился в размерах живот, появился кожный зуд, заметил потемнение мочи. Ухудшение состояния ни с чем не связывает. Обратился к дежурному врачу, был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение

Anamnesis vitae: 1. Период  детства и юношества.

Родился 22.02.1954 в г. …. В семье родился военнослужащего, был единственный ребенок в семье, Рос и развивался в хороших социально-бытовых условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил хорошо среднюю школу

2. Отношение к военной службе - служил

3. Материальная обеспеченность. – материальные условия считает удовлетворительными.

4. Трудовой анамнез – после окончания средней школы отучился в институте по специальности летное дело, служил в авиации. В настоящее время является пенсионером.

5. Семейное положение: женился в 20 лет, имеет 2х детей

6. Наследственность (семейный анамнез): родители умерли

от сердечно-сосудистых заболеваний: отец от инфаркта миокарда, мать от

острого нарушения мозгового кровообращенияв пожилом возрасте.

7.  Бытовой анамнез.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту – живет в трехкомнатной квартире, достаточно благоустроенной. Количество проживающих на данной площади.

Одежда: одевается в соответствии с погодой.

Питание: Питается дома регулярно, 4 раза в день, старается соблюдать назначенную диету