Острый вирусный гепатит С
Автор: svyatoslav.r • Ноябрь 19, 2018 • История болезни • 4,179 Слов (17 Страниц) • 3,402 Просмотры
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: Воротягин Максим Викторович
Дата рождения: 13.06.1986 г.
Пол: мужской
Возраст: 31 год
Семейное положение: холост
Домашний адрес: г. Барнаул
Должность: торговый представитель
Образование: высшее
Дата госпитализации: 29.11.2017.
Дата начала курации: 12.12.2017.
Дата окончания курации: 15.11.2017.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит
Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, среднетяжелого течения (Ат к HCV, IgG+IgM; Ат к HCV, IgG+IgM, CORE; HCV, IgG+IgM, NS4).
2.ЖАЛОБЫ
Жалобы
При поступлении:
- Слабость
- Потемнение мочи
- Желтушность склер и кожных покровов
- Осветление кала
- Тяжесть в эпигастральной области
Детализация жалоб при поступлении:
- Слабость, снижение работоспособности пациент отмечает на протяжении последних двух недель
- Дату когда потемнела моча определить не смог
- Желтушность склер и кожных покровов, осветление кала проявились за 2 дня
- Тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Выводы: Жалобы на слабость и снижение работоспособности следует считать, как проявление астеновегетативного синдрома. Потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, осветление кала обусловлены синдромом холестаза. Синдром гастрита проявляется тяжестью в правом подреберье - эпигастральной области после употребления пищи.
3. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 16.11.17 года, когда начал отмечать слабость, недомогание, снижение работоспособности, затем обнаружил потемнение мочи. Позже начал отмечать желтушность склер, кожных покровов, осветление кала, которые полностью проявились за 2 дня. Также начал отмечать ощущение тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №5.
4.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в благоустроенной квартире. Питается дома. Воду пьет водопроводную, не кипятит.
За границу не выезжал, в последние 5 лет не покидал алтайский край.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Парентеральный анамнез: медицинские манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2017 года удалял зуб в Стоматологической поликлинике № 2. В апреле 2017 года лежал в отделении травматологии в Городской больнице №1 по поводу перелома основания черепа. Гемотрансфузии отрицает. Татуировок нет.
Привит по возрасту. Против вирусного гепатита В привит не был. Половой партнер постоянный. Употребление наркотиков отрицает.
Заключение по эпидемиологическому анамнезу:
- Предполагаемый источник инфекции: недостаточно данных для достоверного предположения, но наиболее вероятно инфицирование произошло во время удаления зуба.
- Предполагаемый механизм инфицирования: гемоконтактный.
- Предполагаемый путь инфицирования: гемотрансфузионный.
5.ANAMNESIS VITAE
Родился в г. Барнауле, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с семи лет, физкультуру посещал, окончил 11 классов, затем обучался в АГУ на экономиста. Профессиональных вредностей не было. На данный момент работает торговым представителем. Проживает в благоустроенной квартире.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции: отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось.
Перенесенные заболевания: перенес ветряную оспу в детском возрасте. Краснуху, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит с 20 лет. Индекс пачка/лет=11.
Наследственный анамнез:
Детей не имеет. Мать инвалид 1 группы, находится на гемодиализе. Отец здоров.
6. STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общее состояние больного: Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактен, разговорчив. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Масса тела 73 кг, рост 180 см. ИМТ= 22,5 кг/м2. Окружность талии 78 см. Температура тела 36,6 С Кожные покровы: обычной окраски, влажные, чистые. Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет. Оволосение: по мужскому типу. Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет.. Подкожных опухолей и эмфизем нет. Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются. Склеры: немного иктеричны. Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет. Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено. Система дыхания: Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90о. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 17 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен. Пальпация: Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезненно пальпируются. Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует. При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук. Топографическая перкуссия: Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 7 см. Нижние границы легких
|
Активная подвижность легочного края:
Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) | |
Среднеключичная | 6 см | 6 см | |
Среднеаксилярная | 7 см | 7 см | |
Лопаточная | 6 см | 6 см |
Аускультация:
При аускультации в 9 парных точках выслушивается везикулярноедыхание. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
...