Цирроз печени вирусной этиологии

История болезни

Ф.И.О: Амангельды Айтхожин

Пол: Мужчина

Дата рождения:19.01.1962

Возраст: 59 лет

Домашний адрес: г.Нур-Султан, ул Шакен Айманова, дом 20/1

Дата и время поступления в стационар: 03.11.2021 год, 19:56 часов

Палата № 13

Клинический диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии.

Основной: Цирроз печени

Ослажнения оснавного: Декомпенсация (портальная гипертензия, асцит, печеночно-клеточная недостаточность). Гепатоспленомегалия.

Сопутствующее заболевание: Глаукома, Простатит, Гемморой, Заболевании мочеиспускания,

Жалобы при поступлении:

При поступлении на отеки нижних конечностей, на снижение объема мочи, увеличение живота в объеме, тошноту, нарушение сна

Анамнез заболевания:

Со слов пациента впервые заболел в декабре 2020г, когда появилось увеличение живота в объеме. Самостоятельно ничего не принимал. 01.11.2021г в связи с ухудшением состояния и вышеуказанными жалобами , вызвал бригаду и доставлен в приемный покой , осмотрен дежурным хирургом, исключено ОХП, рекомендовано плановое стационарное лечение через портал бюро госпитализации. 03.11.2021 с ухудшением общего состояния, доставлен в приемный покой, обследован ( маркеры гепатита В,С –отрицательные), госпитализирован в отделение терапии для дальнейшего дообследования и лечения

Анамнез жизни:

Является инвалидом 1 группы. Перенесенные заболевания: туберкулез - 1985г, кожно-венерические заболевания - отрицает. В анамнезе гепатит В. Противовирусную терапию не получал. Операции - 4 операции на глаза( по поводу катаракты, год операций пациент не уточняет), травмы - отрицает. Гемотрансфузии - отрицает. Состоит на учете у терапевта, кардиолога с диагнозом: Ишемическая кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий, тахиформа, постоянный вариант. ХСН 2. Принимает базисную терапию: тригрим 10 мг в сут, физиотенз 2 мг, бисопролол 2,5 мг.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Объективные данные:

На момент осмотра общее состояние средней степени тяжести за счет отечно-асцитического синдрома, синдрома печеночно - клеточной недостаточности. Сознание ясное. Поведение: контактен. Положение: активное. Температура тела 36,3 о С. Телосложение: астеническое, пониженное питания. Кожные покровы: бледные, на внутренней поверхности голеней с обеих сторон трофические язвы, варикозное расширение вен нижних конечностей. Трофические изменения ногтевых пластин на ногах. Цианоз: нет. Влажность: снижена. Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые. Склеры глаз: физиологической окраски. Отеки: отеки голеней, стоп. Периферические лимфоузлы: не пальпируются. Костно-суставная система: без патологии. Система органов дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Аускультативно над легкими дыхание: жесткое дыхание, ослабление в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 мин. Сердечно-сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы. АД 110/70 (справа), 120/80 (слева) мм.рт.ст. ЧСС 83 уд/мин, пульс 83 уд/мин. Дефицит пульса нет. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. Система пищеварения: Зев спокоен. Язык суховат, лакированный. Живот увеличен в размере за счет асцита, напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье . Печень: не пальпируется из-за асцита. Селезенка не пальпируется из-за асцита. Стул: кащицеобразный, регулярный, физиологической окраски, без патологических примесей. Система мочевыделения: симптом поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, частое, малыми порциями.