Схема академической истории болезни

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра инфекционных и  кожно-венерических болезней

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Инфекционного больного

(учебно-методические рекомендации)

Ульяновск 2019 г.

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного ________________________________________________________________

                                                Ф.И.О.

Возраст

Клинический диагноз на русском языке.

Название заболевания на латинском языке

Осложнения ______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________________

                                Куратор-студент _________________________________

                                                                Ф.И.О., курс, группа

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отечество.
2. Возраст.
3. Название предприятия или учреждения, где работает или учится больной (с указанием цеха, участка, отдела, класса, группы и т.д.)
4. Занимаемая должность.
5. Место постоянного жительства с указанием района, города или области, улицы, номера дома, квартиры.
6. Дата поступления в клинику.
7. Направительный диагноз.
8. Предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания).
9. Клинический диагноз: основной (нозологическая, клиническая формы, степень тяжести);

       осложнения

       сопутствующие заболевания

1. Каким транспортом больной доставлен в клинику (автотранспортом городской дезинфекционной станции, станции «скорой помощи», лечебного учреждения, личным, общественным).

Дата и час начала курации

Жалобы (на день курации). Вначале излагаются жалобы, связанные с основным заболеванием, затем – с сопутствующими.

Подлежат выявлению следующие жалобы:

        Головная боль (характер, локализация, периодичность, интенсивность);

        Головокружение, слабость, недомогание;

Сон (характер, глубина, продолжительность, нарушение сна – бессонница ночью, сонливость днем);

Настроение, память, раздражительность;

Кожный зуд, интенсивность;

Ознобы, их частота, периодичность, уровень повышения температуры утренней и вечерней, колебания в течение суток;

Поты, их интенсивность и время появления;

Боли в мышцах, костях, суставах, их характер, сила и периодичность, изменение конфигурации суставов, объем движений в них;

Окраска кожи и склер;

Сыпь (сроки появления, характер, локализация);

Геморрагические проявления (кишечные, маточные, носовые кровотечения, кровяные корочки в носу, кровотечения из десен, кровоизлияния на коже, склерах, гематурия);

Насморк, отделяемое из носа;

Слезотечение, резь в глазах;

Першение в горле, за грудиной;

Кашель (постоянный или периодический, сухой или с мокротой);

Мокрота (характер, цвет, количество за сутки, запах, примесь крови)

Боли в груди при кашле, дыхании, их локализация;

Одышка, приступы удушья;

Боли в области сердца с описанием их характера и иррадиации, сердцебиение;

Отеки (локализация и время их появления);

Нарушение аппетита, отвращение к мясной пище;

Жажда, сухость во рту;

Глотание и прохождение пищи свободное или затрудненное;