Академическая история болезни. Урология. Структура уретры

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Х

Пол: муж.

Возраст: 70 лет

Род занятия: неработающий пенсионер

Место жительства:

Время поступления в лечебное учреждение:

Диагноз при поступлении: Стриктура уретры

2.ЖАЛОБЫ

На момент поступления жалобы на затрудненное мочеиспускание с вялой струей мочи, ночные мочеиспускания

На момент курации жалоб активно не предъявляет

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2015 года, когда была выполнена операция лазерной абляции аденомы предстательной железы (операция от 13.03.2015). В ходе заболевания отмечал прогрессирующее ухудшение мочеиспускания. После обращения к врачу и обследования был установлен диагноз стриктура уретры и проведено оперативное лечение – оптическая внутренняя уретротомия (операция от 26.10.2015). После лечения больной отметил улучшение состояния, изначальные жалобы ушли.

Месяц назад пациент заметил нарастающее затруднение мочеиспускания, уменьшающееся давление струи мочи, с чем и обратился в клинику академии И. П. Павлова, где было проведено обследование, в том числе урофлоуметрия (Qmax = 9.1 мл/с) и было выдано направление на плановую госпитализацию в Городскую больницу №2 в урологическое отделение.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Личный анамнез. Рос и развивался в соответствии с возрастом, без особенностей

Перенесенные заболевания.

В детстве – ветряная оспа.

В настоящее время – ИБС. АКС. ГБ II ст. Риск – 3. ДДЗП позвоночника. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Операции: 2009 г – шунтирование артерий нижних конечностей с помощью собственных вен. Март 2015г – лазерная абляция аденомы предстательной железы. Октябрь 2015 – оптическая внутренняя уретротомия.

Семейный анамнез. Заболеваний с генетической предрасположенностью у близких родственников не помнит.

Профессиональный анамнез. Профессиональные вредности на прежних местах работ отрицает. 

Привычные интоксикации.  Курение отрицает, алкоголь не употребляет. Чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез. Без особенностей, аллергии на препараты отрицает.

Трансфузиологический анамнез. А (II) Rh+, гемотрансфузии отрицает

Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатиты, малярию, дифтерию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД – отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области и за 5 лет из страны не выезжал. В контакте с инфекционными и лихорадящими не был. Стоматолога не посещал давно. Прививки по возрасту. Последняя флюорография от 2019 года, без изменений.

Страховой анамнез. Больничный лист не нужен, пенсионер

5.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Походка: не изменена

Осанка: без особенностей, присутствуют возрастные изменения

Температура тела: нормальная – 36,6

Антропометрические данные: рост – 174 см, вес – 80 кг. ИМТ – 26,4 кг/м2 – избыточная масса тела.

Конституциональный тип: нормостенический

Возраст по внешнему виду соответствует возрасту по паспортным данным

Положение в постели: активное

Выражение лица: уставшее, без особенностей

Кожа: цвет обычный, влажность удовлетворительная, эластичность не изменена, соответствует возрасту. Удовлетворительное развитие волосяного покрова на голове, в подмышечной области и на лобке, оволосение по мужскому типу. Структура волос не изменена. Ногти розового цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, край ровный.

Подкожная клетчатка: ИМТ – 26,4 кг/м2 – избыточная масса тела. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределение по мужскому типу. Толщина ПЖК на уровне пупка – 4 см. Отеков не выявлено.