Essays.club - Получите бесплатные рефераты, курсовые работы и научные статьи
Поиск

Схема истории болезни

Автор:   •  Май 18, 2022  •  История болезни  •  3,374 Слов (14 Страниц)  •  187 Просмотры

Страница 1 из 14

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Медицинская карта №_________ больного

Дата и время поступления

Дата выписки из клиники

Отделение     , палата №

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови Резус-принадлежность

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть) –

Фамилия, имя, отчество –

Возраст –

Пол –

Постоянное место жительство: вписать адрес –

Место работы, профессия или должность –

Диагноз направившего учреждения –

Диагноз при поступлении –

Диагноз клинический (дата установления –не позднее 3-х дней после поступления)

 основной

 осложнения основного

 сопутствующий

- Исход заболевания:  выздоровление  улучшение  без перемен  ухудшение  смерть

- Трудоспособность  восстановлена полностью  снижена  временно утрачена  стойко утрачена

II. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, все их можно разделить на две категории:

1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы –это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка- при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе – при патологии ЖКТ и т.д.

2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы – это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушенного сна, появления повышенной потливости, снижения интереса к работе) которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях. Опрос необходимо проводить подробно, при наличии жалоб уточнить их характер и детализировать.

Система органов дыхания:

а ) Кашель  постоянный или периодический  время появления (утро, ночь)  характер кашля (тихий, короткий, «лающий»)  сопровождается ли он болями в грудной клетке  выделение мокроты (сухой или влажный)

б ) Мокрота  отходит легко или с трудом  характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, кровянистый)  количество за сутки  запах (гнилостный) в ) Кровохарканье  частота  интенсивность  количество крови  характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустки крови, прожилки крови, розовая пенистая)  цвет (алый, темный)

г) Боли в грудной клетке  локализация  характер (острый, тупой, ноющий, колющий)  связь с дыханием, кашлем, положением тела, движением грудной клетки  иррадиация  периодичность  мероприятия, облегчающие боли (ограничение глубины дыхания, вынужденное положение, прием лекарств)

д ) Одышка  постоянная или периодическая  время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при подъеме в гору или по лестнице, при ходьбе по ровному месту или в покое)  характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная, приступы удушья)  положение, облегчающее состояние больного  при наличии удушья- факторы, провоцирующие приступы  характер удушья  сила, продолжительность, частота приступов  мероприятия, способствующие ликвидации удушья

...

Скачать:   txt (46.3 Kb)   pdf (120.8 Kb)   docx (24 Kb)  
Продолжить читать еще 13 страниц(ы) »
Доступно только на Essays.club