История болезни по онкологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЗ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра онкологии

Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Каравай А.В.

История болезни

Клинический диагноз:
А) основное заболевание: базальноклеточный рак кожи, T1N0M0, 2 клиническая группа.

Б) осложнения основного заболевания: нет.

В) сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, АГ 2 риск 3.

Время курации: 06.03.2018-07.03.2018

Гродно, 2018

1. Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество пациента:
2. Возраст: 77 лет.        
3. Место жительства:
4. Место работы, должность: пенсионер.
5. Дата поступления в больницу: 01.03.2018.
6. Кем направлен: ООД.
7. Диагноз направившего лечебного учреждения: базалиомакожи носа справа.

2. Жалобы

При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на опухолевидное образование на коже носа с правой стороны, выступающее над поверхностью кожи, шишкообразной формы. Также пациентка отмечала жалобы на зуд в области этого образования, появляющийся преимущественно в ночное время.

3. Анамнез заболевания

Пациентка считает себя больной на протяжении долгих лет (начало заболевания не помнит). Свое заболевание ни с чем не связывает. Долгое время это опухолевидное образование пациентку не беспокоило, и она по этому поводу не обращалась за медицинской помощью.  В декабре 2017 года обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства с жалобами на увеличение в размерах опухолевидного образования на коже носа справа, кшишкообразной формы, выступающее над поверхностью кожи. Кроме того, пациентка жаловалась на зуд в области этого образования, преимущественно в ночное время. Далее пациентка была направлена на консультацию к онкологу. Был взят скарификационный соскоб с опухолевидного образования. 28.12.2017 был установлен диагноз: базальноклеточный рак кожи носа справа. Затем пациентке была назначена плановая госпитализация на 01.03.2018 в онкологическое отделение ГОКБ для дальнейшего лечения.

4. Анамнез жизни

Пациентка родилась 12.02.1941 в срок. В 6 лет пошла в школу, ни в физическом, ни в умственном развитии от сверстников не отставала. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными.
          Наследственная предрасположенность к злокачественным образованиям не отягощена. Канцерогенную нагрузку отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), герниопластика (пупочная грыжа), ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ(4 года назад).
Аллергологический анамнез: аллергия на цветение тополя (поллиноз). Трансфузии не проводились.

5. Настоящее состояние пациента

Объективные данные

А) Общее состояние:

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица: живое. Положение пациента в постели: активное. Температура тела: 37,60С. Кожные покровы чистые, сухие, бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, мышцы безболезненны. Конфигурация суставов не изменена. Суставы подвижны, безболезненны.

Б) Система органов дыхания:

Пациентка дышит через нос, дыхание свободное. Крылья носа при дыхании неподвижны.
Грудная клетка цилиндрической формы.  В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки равномерно. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД – 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.  Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены.