Схема истории болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (отдельная страница)

1. Паспортная часть.
2. Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.  
3. Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.
4. Анамнез жизни.
5. Данные объективного исследования больного.
6. Обоснование предварительного диагноза и его формулировка.
7. План обследования.
8. Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.
9. Окончательный клинический  диагноз (обоснование и формулировка).
10. Дифференциальный диагноз.
11. Этиология и патогенез (только для академической истории болезни).
12. Патологоанатомические изменения  в  органах (только для академической истории болезни).
13. Лечение основного заболевания (только для академической истории болезни).
14. Лечение больного и его обоснование.
15. Прогноз.
16. Профилактика  (первичная и вторичная).
17. Эпикриз.
18. Дневник курации.
19. Список использованной литературы.

Примечание:

В академическую учебную историю болезни включены все разделы, а в клиническую – все за исключением пп. 11-13 (этиология и патогенез, патологоанатомические изменения в органах и лечение основного заболевания)

На кафедре факультетской терапии студенты 4-го курса в осеннем семестре пишут академическую историю болезни, включающую все разделы схемы, а в весеннем семестре – клиническую историю болезни.

На кафедре госпитальной терапии студенты 5-го курса в осеннем и весеннем семестрах пишут клиническую историю болезни.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.

Жалобы

В истории болезни отражаются жалобы больного:

1. на момент поступления в стационар,
2. на момент начала курации студентом,
3. жалобы при опросе по системам.

После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.

Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяснить и детализировать основные жалобы больного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.

Например, при жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:

1. локализация боли, место отражения боли  (иррадиация),
2. время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные – сколько продолжаются по времени),
3. интенсивность боли (сильная, слабая, мешает, не мешает сну, работе и т. д.),
4. характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, сжимающая, давящая и т.д.),
5. причина, вызывающая боль (физические нагрузки, определенное положение тела, дыхание, прием пищи, эмоциональное состояние и т. п.), и
6. чем купируется (лекарственные препараты, прием пищи, в покое, изменение положения тела).

Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах).

Опрос по системам органов – в историю болезни записываются только  патологические  отклонения.

1. Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки (их характеристики), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, и пр.
2. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
3. Система пищеварения: боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность, нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула,
4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
5. Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).

Анамнез данного заболевания

Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климатических факторов).