История болезни дерматологического больного

Министерство образования и науки РФ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Выполнил:

2018 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата: 02.03.2018

Дата поступления: 26.02.2018г.

Направлен: самообращение

ФИО:

Дата рождения:

Возраст: 29

Национальность:

Пол: Мужской

Образование: среднее специальное

Домашний адрес:

Профессия: Электрогазосварщик

Предварительный диагноз:

Основной:  Псориаз распространенный, вульгарная форма, прогрессирующая стадия.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Пациент жалуется на появление высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, на коже волосистой части головы. Умеренный кожный зуд в местах с большим количеством высыпаний: кожа волосистой части головы, колени, локти.

        АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ        

Впервые заболел осенью 2006 года. Когда проходил медицинскую комиссию для поступления на работу в городе Мирный, врачи обнаружили изменение кожи и поставили диагноз псориаз. После этого сам обратился в поликлинику ЯРКВД, где диагноз был подтвержден, и его направили на стационарное лечение. Было проведено лечение, после чего кожные высыпания стали менее интенсивными. С 2006 года до 2012 каждый год были обострения заболевания, пациент обращался в ЯРКВД и проходил стационарное лечение. Также были обострения в 2014, 2016 годах, лечился в стационаре ЯРКВД. С каждым обострением пациент отмечает прогрессирование высыпаний, появление высыпаний на других участках кожи, которые ранее были чистыми.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

     Родился 19 октября 1988 года в Намском улусе.

Социальный анамнез: родился и рос в полной, благополучной семье. Был первым ребенком в семье, имеет одного брата и одну сестру.

Детство: Физически и психически развивался соответственно возрасту и полу, обучение в школе начал с 7 лет.

Профессиональный анамнез: Среднее специальное

Жилищно-бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире

Питание: Не сбалансированное.

Перенесенные заболевания: Гепатит, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.

Перенесенные травмы: Отрицает

Хронические заболевания: Отрицает.

Наследственность: Отягощена – двоюродный брат болеет псориазом.

Аллергический анамнез: аллергия на препарат никотиновой кислоты.

Перенесенные гематрансфузии:  Нет.

Вредные привычки: Курение (5-10 сигарет в день в течение 7 лет).

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип конституции – нормостеник. Выражение лица спокойное. Температура  тела– 36,6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Места наибольшего отложения жира: Подкожно-жировая клетчатка распространена равномерно. Отеков не наблюдается. Периферические лимфатические  узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные бледно-розового цвета. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен.  Костно-суставной аппарат: движения не ограничены, в полном объёме, безболезненны.  Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=65 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернатского с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета без видимых осадков и примесей.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Диагноз основной: Псориаз распространенный, вульгарная форма, прогрессирующая стадия.

Процесс распространенный, островоспалительный, симметричный, мономорфный. Представлен множественными папулами 0.2 см. с четкими границами, округлой формы, ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией, покрытые обильными серебристо-белыми чешуйками по периферии, выступают над поверхностью кожного покрова. Наибольшее количество папул наблюдается в области  волосистой части головы, разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, где они сливаются в обширные очаги. Симптомы псориатической триады (феномен стеаринового пятна, феномен терминальной пленки, феномен кровяной росы) положительны. Симптом Кебнера положительный.