История болезни геникология

1. Ф.И.О.: ***************

2. Пол: женский

3. Возраст:********

4. Адрес: ************

5. Место работы Центр «Начало»

6. Группа крови: АВ (IV)

7. Резус фактор: отрицательный

8. Дата и время поступления: 23.04.2010 года  10 часов

9. Дата начала курации: 27.04.2010 года

Жалобы

На умеренные, тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход с 22. 04.10, мажущие кровянистые выделения из половых путей, общую слабость

История жизни (Anamnesis vitae)

Пациентка родилась ******* года, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 7 лет обучалась в средней школе. На данный момент работает педагогом в центре  

Соматический анамнез: Перенесенные заболевания : хронический гастрит, ЖКБ. Операции – 18.02.10 Лапароскопия холецистэктомия. Гинекологические заболевания: хронический аднексид. Проходила лечение по поводу венерического заболевания в РКВД.

Туберкулёз, гепатит, онкозаболевания у себя и у родственников отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Менструальная функция: Месячные начались в 13 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 15 годам) установился менструальный цикл - 30дней, продолжительность менструации 5 дней, менструации регулярные, умеренные, безболезненные. После начало половой жизни менструации не изменились. Дата последней менструации 12.04.10 г начались в срок болезненные 5 дней обильные, затем мажущие кровянистые выделения которые так же сохраняются на момент поступления.

Секреторная функция Выделения из половых путей отмечает за несколько дней до менструации умеренные, без запаха слизистой консистенции , не раздражающие окружающие ткани..

Детородная функция : пятая беременность. В анамнезе - 3 аборта- медицинских. 1- Роды (2004 год)  без патологии , родился мальчик , послеродовый период без особенностей. Адекватной реабилитации после медицинских аборта не проводилось. Выкидышей не было.

IV. История заболевания (Anamnesis morbi)

Последняя менструация была с 12.04.10 г. в срок, обильнее обычной, болезненная, мажущие кровянистые выделения не прекращались 22.04.10 появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход. 23.04.10 больная вызвала скорую помощь и была доставлена в гинекологическое отделение ГКБ №8. для дообследования и лечения.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр. Общее состояние больной при поступлении средней тяжести, на момент осмотра-: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Телосложение нормостеническое. Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное.  Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Температура: 36,70 С.

Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру (зрелая грудь; сосок выражен, выступает над ареолой, пигментация достаточная).

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Осмотр. Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа Деформаций нет.. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.