История болезни психиатрия

Министерство образования и науки РФ

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра «Неврологии и психиатрии»

История болезни

                                                                    Выполнила: студентка 5 курса

группы ЛД 503-1 Герасимова М.А.

                                                                  Проверила: к.м.н., доцент,

                                                                        Бекенева Любовь Викторовна

Якутск, 2018 г.

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Якутский республиканский психоневрологический диспансер»

Отделение: четвертое женское

Кем направлен: самообращение

Дата и время поступления: 21 сентября 2018 г.

Дата курации: 06 декабря 2018 г. 

Паспортная часть

ФИО: Костромитина Ирина Вячеславовна.

Пол: женский.

Национальность: русская.

Дата рождения: 13.08.1994 г.

Возраст: 24 года.

Постоянное место жительства: г. Якутск.  

Семейное положение: не замужем.

Образование: среднее.

Место работы: безработная.

Клинический диагноз:

Синдромальный диагноз:

Жалобы

При поступлении в отделение больную беспокоили угрожающего характера голоса матери и бабушки, исходящие от бытовой техники, чувство преследования.

На момент курации активных жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Больна с 2014 года, когда впервые обратилась в ЯРПНД по поводу сенестопатии; было чувство, что из горла выходит червь. Находилась в 4 отделении ЯРПНД на стационарном лечении. С декабря 2016 года беспокоят голоса матери и прабабки, исходящие от бытовой техники (холодильник, вентилятор, радио), чувство преследования. Голоса имеют угрожающий и повелительный характер: угрозы расправы, побуждают к опасным действиям (приказывают ударить людей, совершить самоубийство).  Были мысли о самоубийстве на фоне голосов. Голоса регулярные, нет зависимости от времени суток и года. Последняя госпитализация была в 2017 году.

Семейный анамнез

Дедушку и бабушку со стороны отца больная не помнит. Бабка со стороны матери была вспыльчивой, раздражительной, однако хорошо относилась к больной. У матери больной были слуховые галлюцинации. О болезнях отца больная не осведомлена. Венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

Anamnesis vitae

Больная – второй ребенок в семье, родилась от 1 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимыми предметами были: русский язык, литература, музыка, биология.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Наследственность психопатологически отягощена, у матери, по словам больной, были слуховые галлюцинации.

Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие: отдельная благоустроенная квартира.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 12 лет. Беременности: 2 (искусственное прерывание), роды: 0.

Status praesens

Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное

...