Ревматоидный артрит серопозитивный, развёрнутая стадия, активность 2, эрозивный, с системными проявлениями, АЦЦП (-), ФК 2
Автор: nastya18jey • Октябрь 26, 2023 • История болезни • 1,416 Слов (6 Страниц) • 99 Просмотры
История болезни
Пациент: А.Б.В.
Дата рождения: 05.09.1953
Место жительства: г. Йошкар-Ола
Дата поступления: 19.10.2022
Дата курации: 21.10.2022
Куратор: Соловьёва С.Ю.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный, развёрнутая стадия, активность 2, эрозивный, с системными проявлениями, АЦЦП (-), ФК 2
Йошкар-Ола, 2022 г.
Общие сведения
Ф.И.О.: А.Б.В.
Возраст: 69 лет
Национальность: русский
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Йошкар-Ола
Дата поступления: 19.10.2022
Жалобы больного
На 21.10.22
При поступлении на постоянные боли воспалительного характера в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп соответсвенно голеностопных коленных суставах, припухлость в указанных суставах, ограничение подвижности, на утреннюю скованность в течение 2-3 часов.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2019 года. Впервые отметил симметричные боли воспалительного характера в голеностопных суставах кистей. Тогда проходил стационарное лечение в ревматологическом отделении, где был диагностирован ревматоидный артрит и после проведения лечения больного выписали домой в удовлетворительном состоянии. Отмечает ухудшение состояния с июля 2022 года: рецидивирующие боли суставов кистей и стоп, коленных суставов, длительная утренняя скованность. В настоящее время находится на очередном лечении в связи с ухудшением состояния: артриты суставов кистей и стоп, коленных и голеностопных суставов, ограничение активности и указанных суставах, утренняя скованность в течение 2-3 часов, выраженные отеки стоп и голеней.
ANAMNESIS VITAE
- Родился в г. Йошкар-Ола. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
- Бытовые условия удовлетворительные
- Питание регулярное
- Перенесённые заболевания: перелом 4-5 плюсневых костей левой стопы. До 40 лет постоянные ангины
- Перенесённые операции не было
- Наследственный анамнез: у матери был ревматоидный артрит
- Аллергологический анамнез: не отягощён
- Гемотрансфузий не было
- Вредные привычки: курение с 23 до 64 лет по под пачки в день, умеренное употребление алкогольных напитков
- Женат, имеет 2-х дочерей
- Служил в армии
- Эпид. анамнез: контакта с инфекционными больными отрицает. В эпидемических очагах не был
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ямное
Положение больного: активное
Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Вес-93 кг. Рост-171 см.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: нормальная
Окраска слизистых оболочек: розового цвета
Эластичность кожи: тургор кожи снижен. Отеков нет
Влажность кожи: умеренно влажная
Подкожная клетчатка
Отеков нет
Степень развития: нормальная
Лимфатическая система
Подмышечные слева увеличены, подвижные, пальпация их безболезненна
Мышечная система
Развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненна
Костная система
Конфигурация суставов: нормальная. Голеностопный сустав и стопа (с обеих сторон) - изменений кожи нет, отмечается молоткообразная деформация пальцев, плоскостопие, припухлость, болезненность при пальпации. Боли при движении, ограничение движений есть.
Плечевой сустав (с обеих сторон) - изменений кожи нет, ограничения подвижности, болезненность при пальцации.
Локтевой сустав (с обеих сторон)- гипертермия кожи, припухлость: локтевой бурсит, ограничения подвижности, болезненность при пальцации, деформации: ревматоидные узелки.
...