Острый пиелонефрит, двусторонний, активная стадия, III степень

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детской хирургии и педиатрии ФПО

Зав. Кафедры: д.м.н. профессор Гаврилюк В.П.

Преподаватель: к.м.н. доцент Кислюк Г.И.

История болезни

Толкачёва Анна Викторовна - 6 месяцев

Основной диагноз: Острый пиелонефрит, двусторонний, активная стадия, III степень

Куратор: студентка 3 курса 4 группы

педиатрического факультета

Барсук Е.И.

Курск - 2020

I. Паспортная часть

1. Толкачёва Анна Викторовна
2. Возраст: 6 месяцев
3. Дата поступления: 15.05.2020
4. Родители:

Отец - Толкачёв Виктор Петрович - 28 лет, слесарь.

Мать - Толкачёва Надежда Алексеевна - 26 лет, бухгалтер.

1. Адрес: г. Курск, ул. Белинского д.15 кв. 45

Телефон: 54-69-31

1. Клинический диагноз:

Острый пиелонефрит, двусторонний, активная стадия, III степень

П. Жалобы.

        При поступлении в клинику жалобы на температуру 38.9, частое мочеиспускание (более 20 раз в сутки), напряжение и плачь при мочеиспускании, рвоту, вялость ребёнка, снижение аппетита, отёчность век.

        На момент курации жалобы на температуру 38.7, частое мочеиспускание (более 20 раз в сутки), вялость ребёнка, снижение аппетита.

III. Анамнез жизни.

        Ребёнок от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, на фоне хронического пиелонефрита. Срок беременности к началу родов - 39 недель. Оценка по шкале Апгар - 6, спустя 5 минут - 8. Масса тела при рождении - 3100 г, окружность головы - 34.5 см, окружность груди - 33 см, длина тела - 49 см. Пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зарубцевалась на 8 день. Первое прикладывание в груди на 2 часу после рождения, сосание активное. Находится на грудном вскармливании. Режим кормления 5 раз в день. Первый прикорм с 5 месяцев в виде каши, так же введены овощные пюре. Аллергический анамнез не отягощён.         

Отец - Толкачёв Виктор Петрович - 28 лет, хронических заболеваний нет.

Мать - Толкачёва Надежда Алексеевна - 26 лет, хронический пиелонефрит.

Материально-бытовые условия неудовлетворительные: жилищные условия - холодная, сырая квартира.

        Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было.

IV. Анамнез болезни.

        Больна с 14.05.20, когда, после перенесённого неделю назад ОРВИ, было вновь зафиксировано поднятие температуры до 38.9, учащенное мочеиспускание (более 20 раз в сутки), рвота, вялость. Осмотрена педиатром ОДКБ, направлена на госпитализацию.        

V. Данные объективного исследования на момент курации.

Дата 15.05.2020

День болезни: 2-й

Общий осмотр

Общее состояние ребенка средней степени тяжести.

        Физическое развитие:

Фактические показатели: рост - 64,5 см, вес - 7,5 кг, окружность головы - 43 см, окружность груди - 42 см.

Долженствующие (по z-score) показатели: рост - 63,5-68 см, вес - 6,5-8,2 кг.

Фактические показатели ребёнка находятся в пределах -z +z.

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное.

        Оценка нервно-психического развития:

Аз - отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого взрослого), зрительная ориентация удовлетворительна IV этап.

Ас - по-разному реагирует на своё и чужое имя, слуховая ориентация удовлетворительна IV этап.

Двр - уверенно берёт игрушки, находясь в любом положении, моторика развита удовлетворительно IV этап.

Дво - переворачивается с живота на спину, передвигается, переставляя руки или немного подползая, статика развита удовлетворительно IV этап.