Серопозитивный ревматоидный артрит

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования

«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

                                Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор В.И. Совалкин

                       Преподаватель группы: ассистент кафедры Ю.А. Горляковский

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Оалиева Айман Какеновна

Клинический диагноз:

основное заболевание: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), поздняя стадия, активность II, рентгенологическая стадия III, ФК II.

осложнения заболевания:-

сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения  ФК I. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Куратор: Керученко Мария Александровна

студентка 506 группы лечебного факультета

Время курации: с 02.12.2013г. по 10.12.2013г.

Оценка преподавателя:___________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.        ФИО пациента: Оалиева Айман Какеновна

2.        Возраст: 57 лет (14.07.1956г)

3.        Образование: среднее специальное (повар)

4.        Место работы: пенсионер, не работает

5.  Место жительства: Омская обл., Нововаршавский  р-н.,  ул. Пионерская д.14 кв. 17.

5.        Дата поступления в клинику: 27.11.2013г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные жалобы: на боль в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, в локтевых, плечевых и  коленных суставах, в шейном отделе позвоночника; утреннюю скованность в тех же суставах в течение 1,5-2 часов.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 2010 года, когда после переохлаждения появилась боль, припухлость и повышение температуры над коленными суставами и суставами кистей. Попыталась купировать боли самостоятельно местным применением НПВС (найс-гель). Боли и припухлость усилились, в связи с чем обратилась на прием к терапевту по месту жительства, было назначено симптоматическое лечение в условиях дневного стационара. На фоне лечения боли не купировались, присоединилась неподвижность в суставах, а также лихорадка до 40 С. Была госпитализирована в стационар, где поставлен диагноз полиартериит. Назначено лечение преднизолоном и метотрексатом. После купирования лихорадки и активных признаков воспаления проходила физиолечение. На фоне проводимой терапии улучшение состояния. Принимает метотрексат  и фолиевую кислоту в непрерывном режиме. В  мае 2012 года была госпитализирована в стационар по поводу правосторонней пневмонии, гидроторакса справа. На фоне заболевания обострение симптомов полиартериита. Получила антипневмоническую терапию. Выписана с выздоровлением.  Последнее ухудшение самочувствия в течение месяца, когда стали беспокоить вышеописанные жалобы. Госпитализирована в отделение ревматологии Областной клинической больницы для дообследования и коррекции лечения.

Жалобы по системам органов:

Органы дыхания: носовое дыхание свободное, жалоб не предъявляет.

Органы кровообращения: боль в области верхушки сердца давящая, умеренной интенсивности, без  иррадиации, периодическая, связана с эмоциональным перенапряжением, купируется самостоятельно, продолжительностью около 5-10 минут.  

Органы пищеварения: питание удовлетворительное, аппетит сохранен. Стул регулярный, оформленный. Жалоб не предъявляет.

Эндокринная система: жалоб активно не предъявляет. Нарушений роста и телосложения не наблюдается. Волосяной покров в норме. Нарушений первичных и вторичных половых признаков нет.