Обследование пациента при ревматоидном артрите

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

1. Пациент (ФИО) - ХХХ

2. пол Ж семейное положение—не замужем

профессия, должность-пенсионер

адрес (место рождения и где в настоящее время проживает)-г. Тара, ул. Молодёжная д10, кв35

3. Причина обращения- с утра почувствовал умеренные боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах.

мнение пациента о своём состоянии-хочет выздороветь

ожидаемый результат-надеется на выздоровление после проведённой терапии

4. Источник информации (семья, мед. документация, мед. персонал, др.)-семья

5. Жалобы пациента-На умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах, локальное повышение температуры над ними; утреннюю скованность в суставах более 1 часа; общую слабость.

6. История заболевания-Считает себя больной с конца августа 2019 года, когда впервые отметила болезненность и припухлость, а также локальное повышение температуры кожного покрова в проекции лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Заболевание связывает с переохлаждением, за неделю до появившихся симптомов (купание в озере). В течение 2-х последующих дней симптомы прогрессировали, на утро не могла подняться с постели, температура тела повысилась до 39 – 40°С. Лечение не проводилось.

7. История семьи (подчеркните соответствующее): сахарный диабет, гипертония, ИБС, пороки сердца, инсульт, анемия, аллергия, рак, психические расстройства, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания желудка, заболевания почек.

8. Объективное обследование больного (нужное подчеркнуть)

8.1. Сознание ясное, спутанное, отсутствует.

7.2. Поведение адекватное, неадекватное (заторможен, возбужден, агрессивен).

7.3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый.

7.4. Положение в постели (активное ,пассивное , вынужденное)-

7.5.Рост- 165 см Вес- 53 Температура-36,7°

7.6. Состояние кожи и слизистых : чистота, тургор, влажность, цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз),

видимые изменения кожи (рубцы, сыпь, пролежни, расчесы, гнойнички)- Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие, тёплые на ощупь. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Тургор кожи сохранен. Ногти правильной формы, «часовых стекол» не отмечается. Подкожно - жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно.

7.7. Наличие отеков: (да, нет)

7.8. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц)-Скованность активных и пассивных движений в лучезапястных, голеностопных, коленных, локтевых суставах.

7.9. Дыхательная система: ЧД 18 / мин глубокое: (да, нет), ритмичное: (да, нет )

Экскурсия грудной клетки: симметрична (да , нет)

Характер одышки: (экспираторная, инспираторная, смешанная) – не наблюдается

Кашель : (да, нет) .

Мокрота: (да, нет).

Вид мокроты (гнойная, серозная, геморрагическая)-отсутствует

Специфический запах: (да, нет)

7.10. Органы кровообращения:

Пульс на лучевой артерии: симметричный, напряжённый, хорошей наполняемости, ритмичные, частота- 86 / мин

АД:

левая рука-130/80

правая рука-130/80

7.11. Желудочно-кишечный тракт

Язык: наличие налета : (да, нет),

Запах изо рта-отсутствует

Наличие протезов (съемных): (да, нет)

Аппетит: (не нарушен, снижен, отсутствует)

Рвота: (да, нет)

Характер стула: (норма, запор, понос,