Параноидная шизофрения

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент К.Р.П. возраст: 25 лет

Клинический диагноз: F20.006 Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, отсутствие ремиссии

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО пациента: К.Р.П.

2.  Год рождения: 10.04.1997г

3. Семейное положение: не женат

4. Полученное образование: неоконченное высшее

5. Место работы: не работает

6. Дата поступления в клинику: 15.04.2022г

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Самостоятельно жалоб не высказывает

АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

А.. Семейный анамнез

Из медицинских документов, а также со слов матери пациента и самого пациента известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена, однако отец злоупотреблял алкоголизмом, был вспыльчивым.

Б. Анамнез жизни больного

Родители в разводе, развелись когда пациенту было 5 лет. Родился младшим из двоих детей. Беременность у матери протекала без патологии. Роды на сроке 38 недель. Отмечалась желтуха новорожденных. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве был активным ребенком. Перенесенные и хронические заболевания: ОРВИ, энцефалопатия неуточненная, неоднократные удары по голове без потери сознания (занимался единоборствами), склонность к гипотонии. Детский сад посещал, адаптировался плохо. В школу пошел своевременно, учился по общеобразовательной программе. Предпочтение отдавал гуманитарным наукам. Закончил 11 классов, поступил в школу финансов в Чехии, в г. Праге. Известно, что эпизодически курил марихуанну. Отучившись 2 курса, потерял интерес к учебе, перевелся на другую специальность (экология), чтобы иметь возможность работать. Вскоре и вовсе забросил учебу, и начал путешествовать по миру.

В. Анамнез заболевания.

Признаки психического расстройства стал обнаруживать во время учебы в Чехии: появилась враждебность к родным, небрежность, неряшливость, что было нехарактерно для него раньше, стал считать, что мать за ним следит, чрезмерно опекает. Во время пребывания в США писал матери о том, что его преследуют, жил в хостеле. После попытки спрыгнуть с моста, был помещен в психиатрическое отделение клиники. Отмечалась — плохая переносимость нейролептиков, вплоть до анафилактического шока (Галоперидол?). После выписки был возвращен в РФ, но в Уфу ехать отказался, жил в Санкт-Петербурге. При этом продолжал обвинять мать в преследовании, сотрудничестве с ФСБ. Удалился из всех социальных сетей. Летом 2022г. вернулся в Уфу. Проживает с матерью. Дома бездеятелен, с матерью почти не общается. Редко меняет одежду. Высказывает идеи отравления, требует, чтобы ели из одной с ним тарелки. Состояние ухудшилось с осени: уходит из дома в неизвестном направлении, часами сидит на подоконнике, с открытым окном (12 этаже). Мать опасается, что может выпрыгнуть из окна. 15.04.2022г. вызвала спец. бригаду. Доставлен в приемное отделение РКПБ.

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

А. Соматический статус

Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологические окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. АД - 120/80 мм рт. ст, ЧСС - 73 уд/мин, Т тела - 36, 5. Рост - 183, Вес - 65 кг, ИМТ=19,4 (нормальная масса тела).

Б. Неврологический статус

Глазные щели равномерные. Зрачки равные. Реакция зрачков на свет в норме. Недостаточность конвергенция. Носогубные складки равномерные. Пальце - носовую пробу проводит. В позе Ромберга покачивание. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются. Менингеальные знаки отсутствуют.

В. Психический статус

Пациент осмотрен в наблюдательной палате. Внешне выглядит тревожным, походка неуверенная. В беседе напряжен, отводит взгляд от собеседников. Говорит тихим голосом; речь правильная, четкая. Мимика бедная. Жалуется на сниженное настроение, тревожность, страх перед выступлением на публике. Сознание ясное. В пространстве, времени, личности ориентирован. На вопросы отвечает по существу, развернуто, склонен к резонерству. В ходе беседы признается, что в голове бывают мысли, вложенные «инопланетными бесформенными существами». Утверждает, что слышит голоса существ: «они говорят мне все плохо, не общайся с ними». На вопрос о своем отношении к ним отвечает «остерегаюсь их... сомнения были, есть они или нет». Негативно настроен по отношению к матери: «она помогает мне ради своей выгоды, а не ради моего счастья», к мужу сестры «по его взгляду, улыбке я понимаю, что не нравлюсь ему». По поводу идей преследования отвечает уклончиво: «... ну не знаю, человеку который не разбирается в слежке, сложно понять следили или нет... может следили...». Мышление в обычном темпе, с элементами паралогики, резонерства. Внимание истощаемое. Фон настроения снижен, эмоции монотонны. Открыто суицидальных мыслей не высказывает, про угрозу прыгнуть с моста сказал, что на мосту его склоняли к этому «существа». Критика к своему состоянию крайне формальная. Дает формальное согласие на лечение: «... думаю мне нужно помочь».